無法理賠的保險 還要不要？

小白前幾天接到客戶的電話，說是要將自己的保險全部解約，因為親戚前陣子癌症過世，可是一筆 保險金 都沒有申請到，讓客戶覺得買了保險也沒有獲得應有的保障，權利受到很大的損害。小白趕緊與客戶見面，希望替客戶釐清疑點，也希望說服客戶繼續保留保單。

您身邊有發生過保險理賠的糾紛嗎？是否也讓您對保險失去信心呢？今天就讓我們告訴您，在發生糾紛時，該要怎麼樣為自己維護權益，才不會氣到想把保險解約。

【簽約前有無詳實告知】

保戶在購買醫療保險之前，大多都會與業務員接觸一次以上的機會，除了討論保障內容之外，也讓業務員能更了解保戶的背景。而大多數保戶基於信任業務員與填寫資料的正確性，多半會在要被保人簽名的欄位上簽名，剩下的交由業務員填寫。不過您可知道，金管會一再呼籲，保戶在投保簽署 要保書 與相關資料時，務必要一一填寫詳細的資料，這樣的做法正是希望保戶能夠了解自己的權利，仔細的填寫 要保書 與相關文件，才能夠了解保險在健康告知與其他投保項目的審查方式。以高血壓為例，由於有高血壓的客戶在核保時必須要做體檢，而不肖業務員為了快速承保獲取業績，可能就在 要保書 的健康告知上並未填寫保戶的既往病症，造成保戶如果有高血壓相關病症需要理賠時，因為保險公司調取病歷檔案，就有遭到拒賠的可能。

【等待期過了沒？】

再來，醫療險都有三十到九十天的等待期，若是因為覺得有疾病的徵兆而投保，又在等待期間就醫，那麼就會無法獲得理賠。而保單除了同疾病未來可能會被批註在不理賠的項目中，還有可能自始無效。因此除了建議您務必在身體健康時投保之外，也不要忘記等待期的規定，避免在無法申請理賠時一氣之下將保單解約，讓自己未來的健康喪失了保障。

【 除外責任 了解沒？】

一般保戶拿到保單之後，極少會將後面的保單條款一一閱讀，即使詳讀之後，也有許多因為文字繞 口 而難以理解的情形。在這裡保險專家提醒您，務必要在保單猶豫期間仔細閱讀保單條款，若是難以理解，不妨在業務員遞交保單時，一一為您解說。

特別要注意的是，保戶一定要針對「除外條款」的部分詳加解釋，避免自身權益受損，也幫助自己了解甚麼樣的情形下是無法申請保險給付的。舉例來說，一般 被保險人 的故意行為，或者戰爭、暴動等情事，都列為保險的 除外責任 ，也就是不予理賠。這些 除外責任 並沒有失效的條件，保戶必須詳加了解，避免 除外責任 因為範圍過大，影響了投保的美意。

【申請理賠的方式 可能影響理賠結果】

除了上述情形之外，一般會發生爭議的情況可能是自己申請理賠，因為文件上的缺失，例如診斷證明書沒有申請，或者是診斷證明書上所寫的病名與保單條款上所列的名稱不同，造成理賠上的預期落差，或者需要等待補齊資料，無法快速給付等情形。保險專家除了建議您在有需要就醫時，先與保單服務人員聯絡，詢問申請理賠所需文件之外，不妨也可翻閱保單，尋找理賠條款，幫助自己了解需要的資料有哪些。

由於目前各家保險公司都有客戶服務人員，因此撥打保險公司的客服專線，也能夠為您釐清申請程序，避免發生爭議。

【萬一理賠結果與理解不同 該如何處理？】

最後告訴您，若是您在申請理賠時，發生了糾紛或有需要協助，除了與自己熟識的保險從業人員接洽，詢問因應方式之外，您也可以向金管會保險局或是消保官申訴，維護自己的保險權益。而根據統計，每個人身邊平均都有五個保險從業人員，因此若是在保險理賠上有任何問題時，不妨詢問身邊從事保險業的朋友，藉以了解申請理賠的小撇步。像是申請診斷證明書時，不妨先與醫師說明是要申請保險用，以便診斷書的內容有利申請程序；或者是在治療處置上，先與醫師溝通，針對保險給付的內容進行治療處置，避免發生以替代性方案處置病灶，但卻無法申請保險給付的情形。這些方式都有利在申請理賠時，能夠有效與快速達陣，也就不會再因為「聽說」身邊的親友發生理賠糾紛，讓您想要放棄保單了。

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