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一名五十歲病患王先生,平日從事貿易工作,交際應酬多,罹患糖尿病十五年,先前接受降血糖藥物治療,但近半年血糖值及糖化血色素過高,經新陳代謝科醫師調整為胰島素注射治療之後,其飯前及飯後血糖恢復正常。
病患抱怨其手腳麻木疼痛,針對其手腳麻木症狀,接受上下肢神經傳導檢查,並確定為多發性神經病變。給予維他命B12治療,僅輕微改善。病患因此心情低落,感到全身疲倦,當站立或步行一段時間後,常感到頭暈無力。近三個月發生十餘次短暫意識喪失,臉色蒼白,持續2-5分鐘方恢復意識。病患曾至多家醫院檢查,進行心臟超音波及二十四小時心電圖,結果均無明顯異常。經新陳代謝科醫師轉介至神經科自律神經門診,病患其後接受傾斜床及腦血流超音波檢查,吐氣檢查發現交感神經異常;並無交感神經皮膚反射。於傾斜床站立70度二分鐘時,收縮血壓降低二十毫米汞柱,舒張血壓降低十毫米汞柱,結果符合姿態性低血壓診斷。給予升壓劑(midodrine)及衛教後,症狀明顯改善。
對於昏厥之病患需先詳細詢問病史,並排除心肌梗塞或心律不整,且需與癲癇及短暫性腦缺血區別。當無相關病症時,對其不可預期發生之昏厥需安排詳細自律神經檢查,包括深呼吸心律變異,吐氣反應,交感皮膚反射及傾斜床測試。其昏厥包括以下幾種疾病,第一種如同此病患的症狀。其於傾斜床站立70度三分鐘內,收縮血壓降低二十毫米汞柱,舒張血壓降低十毫米汞柱,為姿態性低血壓。第二種為迷走性神經性昏厥,在延長站立達45分鐘之傾斜床測試時,心跳及血壓明顯下降。第三種為姿態性心博過速症候群,其傾斜床測試結果為十分鐘內心跳增加30下併腦血流下降。
昏厥病患症狀為腦血流循環不良所造成,多起因於脫水或交感神經失常。故治療需多飲水一日達2,500cc以上,並增加鹽分攝取達1.5克以上以增加血量;建議穿彈性襪,多從事有氧運動以增加血液回流。如需藥物治療,可使用升壓劑以增加血壓,以改善腦血流。近年研究發現抗憂鬱藥物及肌無力治療藥物大力丸(mestinon)均有療效。
暈厥的成因與治療方法及傾斜床檢查的介紹
台北榮總兒童醫學部 李必昌醫師 93/07/19
小明是個 12歲的男孩,就讀國小六年級,某日在朝會升旗時,因為站著比較久,突然暈倒、神智不清;小英是個14歲的女孩,跟著母親在百貨公司週年慶Shopping時,因為空氣不好而且人潮擁擠,產生臉色發白及頭暈的現象;阿蓉是個20歲的大學生,跟同學參加明星簽唱會,現埸人潮擁擠,並且天氣炎熱,發生體力不支倒地的情形。以上三個例子,皆是今日所要談的典型例子 — 暈厥。
一、暈厥的定義:由於腦部血流突然降低而產生短暫失去知覺的現象。
二、產生暈厥的原因,包括 1.心臟因素:心律不整、阻塞型或發紺型先天性心臟病、心肌病變、心肌炎、冠狀動脈病變等;2.腦部因素:包括癲癇、腦部腫瘤、腦部外傷、腦部缺氧、偏頭痛等;3.精神因素:歇斯底里、換氣過度症候群;4.代謝因素:貧血、低血糖;5.內分泌問題;6.肺部問題:肺高壓、呼吸道發炎、氣喘;7.自主神經協調不平衡。
三、暈厥的病患應該做些什麼檢查: 1.首先必須先排除是否是心臟的因素,所以詳細的病史和仔細的身體檢查是最重要的;2.心電圖、心臟超音波都是初步且有效的檢查項目;3.電氣生理學檢查,能夠正確偵測心律不整的機轉;而電氣燒灼術,則可以有效且永久地治癒心律不整的毛病;4.如果排除了心臟問題,應當再針對腦部、肺部、代謝、內分泌等問題做評估;5.將以上的問題排除後,最常見的是自主神經協調不平衡所引起的暈厥了。傳統的診斷方法是使用壓眼球刺激副交感神經,但是可能會造成視網膜剝離,所以現在主要是使用傾斜床檢查來做診斷。
四、傾斜床檢查目前是診斷自主神經協調不平衡造成暈厥的標準檢查。將病人固定在電動床上,將其搖起角度呈 80度,持續監測血壓及心跳,同時並觀察是否有症狀產生,如果是陰性反應,則再加入交感神經刺激劑,視其有無反應發生。一般說來,傾斜床檢查是目前診斷自主神經協調不平衡最好的檢查。
五、治療的原則,主要是針對各個不同引起暈厥的原因 (心臟、腦部、肺部、代謝、內分泌問題)加以治療,如結構性心臟病須以手術治療;心律不整以藥物、電氣燒灼術或心律調節器藥物治療。而對於自主神經協調不平衡的問題,則首先須教導病患及家長避免站立過久、不要到擁擠悶熱的環境、或預防其他可能引起暈厥的情況。此外適當的補充鹽份與水份及使用藥物治療有時也是必要的。
六、暈厥在兒童時期,尤其是接近青春期的病患並不少見。對於一個暈厥的患者,必須先找出是否是心臟、腦部、肺部、代謝或內分泌的問題,然後再針對不同的原因加以治療。