腎友如何預防及治療副甲狀腺亢進病變

腎友如何預防及治療副甲狀腺亢進病變

長庚醫院腎臟科教授林杰樑醫師

副甲狀腺機能亢進的發病機制

一般人當腎功能由正常損壞到 25%(ml/min) 時，身體中的鈣磷即發生不平衡的情形，腎友們會有低血鈣及高血磷症發生，同時副甲狀腺素 (I-PTH) 也逐漸升高，促使骨頭溶解釋出鈣平衡低血鈣症。但由於腎繼續衰竭，因此磷會無法排除而持續堆積升高，鈣也因維生素 D3 無法經腎活化，而持續低鈣血症。因此副甲狀腺素會持續上升，直到腎功能剩下不到 5%(ml/min) ，開始透析治療時，許多腎友血中副甲狀腺素濃度都很高，己經發生副甲狀腺機能亢進 (hyperparathyroidism) 及相關全身性病變，而不自知。磷本身即會直接刺激副甲狀腺細胞增生及分泌，使其基因表現，因此高血磷較低血鈣更會影響副甲狀腺機能亢進的發生。副甲狀腺素分泌升高的同時，也會直接刺激副甲狀腺細胞增生，使得的維生素 D3 接受器減少，故副甲狀腺素 (I-PTH) 高於 1500 以上時，往往無法以藥物 ( 活性維生素 D3, calcitriol) 加以治療。同樣的，有任何一粒副甲狀腺大於 1 公分或 0.5 立方公分或 0.5 公克或副甲狀腺有有血管供應血液時，代表副甲狀腺有結節狀增生 (nodular hyperplasia) ，都不容易以藥物 ( 活性維生素 D3, calcitriol) 加以治療。

副甲狀腺機能亢進的臨床症狀

許多得到副甲狀腺機能亢進的腎友是沒症狀的，須靠定期檢查，才能早期發現早期治療。相對的許多腎友卻有嚴重的併發症如纖維囊狀骨炎 (osteotitis fibrosa cystica) 等，在透析治療不久即發生。由於副甲狀腺素 (I-PTH) 升高，會導致細胞內的鈣濃度升高，產生全身細胞器官機能不良。現將副甲狀腺機能亢進的腎友容易發生的病症略敘於下 :

一、 關節炎 (Arthritis, peri-arthritis)

二、 骨頭痛 (Bone pain)

三、 肌病變及肌肉無力 (Myopathy & muscle weakness): 近端肌無力、萎縮，無法爬樓梯或從坐著站立起來。

四、 肌腱自動斷裂 (Spontaneous tenden rupture)

五、 皮膚癢 (Pruritus)

六、 轉移性軟體組織鈣化 (Metastatic calcification)

七、 血管鈣化引起皮膚潰瘍及壞死 (Calciphylaxis)

八、 骨骼變形 (Skeletal deformity)

九、 成長遲緩 (Growth retardation)

十、 貧血 (Anemia): 骨髓纖維化所致。

十一、 心臟病變 (Cardiac abnormalities): 使心臟前壁變厚，心肌細胞間質纖維化。使心臟變大，收縮無力。

十二、 中樞腦神經病變 (CNS disturbance): 失眠等症狀。

十三、 免疫功能不全 (Immune deficiency): 容易感冒及感染。

十四、 脂肪代謝異常 (Lipid abnormalities): 會使得三甘油脂 (TG) 及低密度脂蛋白 (LDL) 升高。高密度脂蛋白 (HDL) 下降。

十五、 性功能異常 (sexual dysfunction): 類似周邊神經病變。

鈣磷乘積及血磷濃度是決定是否會有轉移性軟體組織鈣化的關鍵，軟體組織鈣化如造成心臟血管鈣化，則會造成死亡率上升。根據 1998 年 Black 氏在 AJKD 發表的報告顯示血磷大於 6.5 ，則死亡率升高 27% 。同樣的，鈣磷乘積大於 65 ，則死亡率升高 34% 。事實上，透析腎友的死後解剖，有高達 60% 的腎友有心臟血管鈣化的現象。甚至鈣磷乘積在介於 55-60 之間，即會有透析腎友僧帽辦鈣化發生。最近的研究證實鈣磷乘積越高，心臟血管死亡率越高 (JASN 1998; 9: 325) 。因此，須維持鈣磷乘積小於 55 以下，才安全。

副甲狀腺機能亢進的治療

美國腎臟科醫學會 1994 年建議，維持血中副甲狀腺素 (I-PTH) 濃度在 60-200 之間。

一、 輕度到中度副甲狀腺機能亢進 : 副甲狀腺素 (I-PTH) 濃度在 200-600 之間，可用口服活化維生素 D3 ，每週三次，每次 0.5 到 2.0 ug 。睡覺前空腹口服活化維生素 D3 可以減少高血鈣或高血磷發生。

二、 中度到重度副甲狀腺機能亢進 : 副甲狀腺素 (I-PTH) 濃度在 600-1200 之間，可用注射活化維生素 D3 ，每週三次，每次 2.0 到 4.0 ug 。此時可使用活化維生素 D3 脈衝式治療每週二次或口服活化維生素 D3 的同形物 (Paricalcitol, Doxercalciferol) ，以減少高血鈣或高血磷發生。

三、 重度到極重度副甲狀腺機能亢進 : 副甲狀腺素 (I-PTH) 濃度在 1200-1800 之間，可用注射活化維生素 D3 ，每週二到三次，每次 4.0 到 6.0 ug 。

四、 極重度以上副甲狀腺機能亢進 : 副甲狀腺素 (I-PTH) 濃度在 1800 以上，可用注射活化維生素 D3 ，每週二到三次，每次 6.0 到 8.0 ug 。可考慮手術或局部副甲狀腺酒精注射治療。

在活化維生素 D3 治療時，要特別注意維持鈣磷乘積仍須小於 60 以下，以預防組織血管鈣化發生，如果超過 65 ，則須暫時停藥一週。直其到下降 60 以下，才可再給藥。

副甲狀腺機能亢進手術及局部副甲狀腺酒精注射適應症

手術的方法差異很大，但是否成功主要決定於外科醫師的技術，而非使用的方式。

一、 副甲狀腺素非常高或骨切片已經有纖維囊狀骨炎變化。

二、 排除鋁中毒引起骨病變的可能。

三、 符合下列任可一項 : 有任何持續性高血鈣、鈣磷乘積大於 70 、嚴重皮膚癢、骨折、骨變形、或皮膚因血管鈣化壞死，都可考慮手術治療。

四、局部副甲狀腺酒精注射較手術，危險性較低。是否成功主要決定於醫師的技術。

副甲狀腺機能亢進的腎友手術後，因骨頭大量吸收鈣質，經常會發生 骨頭飢餓症候群 (Bone hungry syndrome) ，會有嚴重低血鈣 (<7.0 mg/dl) 、抽筋、心律不整發生。 須在手術前 5 天，給予活性維生素 D3 ，每天口服 0.5-1 ug 或每次透析後注射 1.5-2.0 ug 。手術後，持續使用到血鈣恢復正常為止。同時也可以飯前或飯後一小時投予鈣元素 1-2 公克。副甲狀腺機能亢進手術及局部副甲狀腺酒精注射後， 約有 1/3 的腎友覆發 ，故仍須做好鈣磷的控制。

副甲狀腺機能亢進的預防

一、 預防性的給予活化維生素 D3 ，維持副甲狀腺素 (I-PTH) 小於 200 以下、但大於 60 。如副甲狀腺素 (I-PTH) 有異常，則須追蹤檢查。

二、 維持血磷小於 5.0-5.5 以下，但大於 2.5 。

三、 鈣磷乘積小於 55 以下。 (AJKD 2000; 6:1226-37)

四、 限制高磷食物，使用新的磷樹脂結合劑 (Renagel) 或鐵、鎂磷結合劑。

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