永久性血管通路

永久性血管通路 前言 自從1966年Brescia與Cimino醫師發明了將前臂靠腕部的橈骨動脈與頭靜脈做縫合，形成一種人工動靜脈廔管;這項發明在長期透析的治療上是一重大的突破。對於需依賴血液透析治療才得以存活的病患而言;一條功能良好且可以長期使用的血管通路無疑是末期尿毒症患者最重要的生命線。然而，在這條漫漫長路上、病患面對廔管的開創手術、靜脈的"動脈化"廔管重覆穿刺所衍生的種種照顧問題;出血、感染、阻塞、替代導管的留置、血管通路重造等等:所承受的壓力及不安、在在的表現於對治療的態度上。如何使病人有限的血管獲得長期有效的利用、除了選擇一條最適合的血管開創、在廔管未成熟前採用替代的導管外;最重要的是提升病患自我照顧的能力、延續廔管的生命，此有賴於醫護人員提供患者清楚明確的廔管自我照顧的方式、並加以追蹤指導達到有效的目標。

永久性血管通路的形式

一般選擇永久性血管通路的部位需考慮幾點: (1)血管易於吻合、使用較持久、較不易感染。故選擇上肢較優於下肢;上肢則選非慣用的手、遠端優於近端;除可以避免末梢的缺血狀態,還可以保留近端較大的動脈,以備日後的動靜脈廔管開創用,以及避免影響日常運動 (2)靜脈位置較表淺直行、能適當擴張及足夠的血流量、以便於穿刺及定位:故選擇前臂較優於上臂。 (3)，流經廔管的血流量勿過大:一般越靠近心臟的廔管血流量越大、易引起心衰竭。故腕部的橈動脈血流量較上臂的前臂動脈少、股動脈的血流量則最大。 ( 4 )大靜脈優於小靜脈,以利靜脈動脈化及穿刺之進行 自體動靜脈廔管 自體動靜脈廔管(Native A-V Fistula)因為感染率低、使用壽命長，自體動靜脈廔管是目前用得最多的永久性血管通路。此為1966年由Brescia及Cimino所創。主要是在手腕處連接撓動脈及頭靜脈(radiocephahlic。fstula)。當血管細，小不適用，可選擇其它部位的血管來取代。依序如下:(1)尺動脈與尺靜脈廔管(ulna artery to ulna vein fistula);(2)肘前窩下腋動脈與肘正中靜脈分支(brachial artery to median cubital vein);(3)肱動脈與頭靜脈(brachial artery to cephahlic vein);(4)肱動脈與貴要靜脈(brachialap atery to basilica vein)。圖一： 有四種動靜脈廔管吻合的方式可供使用且各有其優缺點(1)邊對邊吻合(side-to-side anastomosis):可提供最高的血流速，但易致靜脈高壓(venous hypertension)。(2)動脈端對靜脈邊吻合(ar terial end-to-vein side anastomosis):此種銜接方式減低了血液的亂流及遠端的竊血(the distal steal of blood)，但另致輕微的血流降低及在手術過程另致動脈扭曲。(3)靜脈端對動脈邊(venous end-to-arterial side anastomosis):此吻合的方式減低了血液的亂流和提供了最高的近端靜脈血流，並且減少了遠端的靜脈高壓。雖然手術技巧較高但合併症少，是目前外科醫師較喜歡施行的手術方式。(4)端對端吻合(end-to-end nastomosis):有最低的血流量，但產生了最低的遠端動脈竊血及靜脈高壓。在廔管形成後，由於動脈壓力使得動脈血直接流入臨近的靜脈，靜脈長期受到動脈的壓力衝擊後，管壁變厚管腔變大。血流量增大以後。使得管壁能夠承受透析針長期不斷的穿刺而不致損壞，此種過程稱為動脈化(arterization)。一般至少需要2~6週才達成熟，以期承受透析針長 期穿刺而不致損壞。

表一四種動靜脈廔管吻合的方式比較： 吻合方式 優點 缺點 邊對邊吻合 可提供最高的血流速 易致靜脈高壓 動脈端對靜脈邊吻合 減低了血液的亂流扭曲及遠端的竊血 手手術過程易致動脈扭曲

靜脈端對動脈邊 減低了血液的亂流和提供了最高的近端靜脈血流。 較無缺點 端對端吻合 有最低的血流量，但產生了最低的遠端動脈竊血及靜脈高壓。 較無缺點 自體移植廔管 大多使用隱靜脈血管移植、因連接於動脈及靜脈之間、較易發生狹窄現象;存活率較短 移植廔管(graft A-V fistula) 當病人本身血管條件不佳，無法採用自體動靜脈廔管時，必須使用人工移植管。目前普遍採用的材質是PTFE。PTFE的移植管需3~4週才能與病人的組織緊密結合，形成一個假性血管內膜，以阻抗感染及使穿刺針拔除後傷口自動癒合。移植管是以端對邊的方式銜接動脈和靜脈，安置的形態有U型、直線型、和微彎型。安置的部位可能是前臂、上臂、大腿或胸壁(腋動脈對腋靜脈)。安置的深度不應太深或太淺，人深不易穿刺，太淺則表皮易受腐蝕形成感染。 血管通路約合併症

常見的合併症有1.栓塞(thrombosis)2.感染(infection)、3.水腫(edema)、4.竊血症候群（steal syndrom）5.出血（hemorrhage）6.假性動脈瘤（psuedoaneurysm）。 (一)栓塞(thrombosis) 乃動靜脈瘦管最常見約合併症。可分為早期栓塞與晚期栓塞。早期栓塞多發生在一個月內，主要由於開刀技術問題。如廔管吻合處銜接不良、血管有扭結曲折等情形。其它如血種壓迫(可能導因於手術 中不適當的止血、或早期穿刺所致的血液外滲)、過度的壓迫止血、低血壓、低血量等。晚期栓塞於30天後可能由於重複的穿刺所致的血管內皮損傷，引起纖維化及狹窄;或由於假性動脈瘤、廔管感染所致這是AVF failure最重要的原因。其中移植廔管又以靜脈出口處的狹窄最為常見。廔管栓塞的徵象及症狀如下: 1 .透析中靜脈壓升高:連續三次透析，前三十分鐘血流速在每分鐘2OOcc時，靜脈壓大15OmmHg° 2﹒血流不足，無法配合醫囑。 3﹒尿素廓清率降低(Kt/v<l.2)。 4﹒穿刺困難:針管內經常有凝血、靜脈穿破、從 廔管內抽出血塊或穿刺針置放時有碾碎感(crunchy sensation)。此現象可能因靜脈內有鈣沉積或織維素聚集。 5﹒廔管內的濁音(bruit)或震顫感(thrill)成為間歇性:僅能在某特定區 域聽及和觸及;廔管中段bruit及thrill降低，廔管遠端及近端再次測得。 6，廔管外形改變:如變得較為扁平。此現象可能發生於透析中，特別是由於血壓降低導致血流供應不足時。 7﹒血液迴路管(blood tubing)塌陷:跳動 8.手臂水腫或指端麻冷甚至疼痛。 9.穿刺部位止血時間延長，或止血後又再度出血。 10.血液尿素氮、肌酸酐升高，甚至出現高血鉀症。 11﹒再循環率(recirculation ratio)大於15%。 12﹒由透析迴管灌注N/S給病人時，發現N/S入靜脈迴管後，動脈迥管流出之血液顏色較淡(hemoglobin dilution and thermodilation)。

(二)感染(infetion) 感染的來源主要來自於皮膚上的葡萄球菌和鏈球菌，經由皮膚上的傷口進入體內。表現的症狀是紅、腫、熱、痛等局部發炎現象及膿性分泌物，有時會伴隨發燒等症狀。發現廔管有發炎現象時需馬上抗 生素治療，一般可以完全治癒。人工血管如果治療無效，則考慮將移植廔管去除。另外gortex感染率遠大於自體移植，早期感染易發生於開刀時的移植，晚期感染主要來自注射處。 (三)水腫(Edema) 廔管手術後患側會有水腫的情形 Gortex7-10天最腫，末梢抬高兩天可減輕腫脹，約至手術後四至六週才會緩解。急性水腫可能發生於靜脈狹窄或阻塞，乃因同測的鎖骨下靜脈先前置放導管，而引起靜脈高壓。此種水腫無 法藉由抬高患肢或使用彈性繃帶改善，必要時需做靜脈繞道手術(venoveno bypass)，甚至需行廔管結紮，重新開創一條新的廔管。

(四)竊血症候群（steal syndrom） 主要乃過量的動脈血被引流至廔管內，末梢之供血量大大的降低以至造成缺血狀態。此現象稱竊血現象(stealphenomenon)。症狀為蒼白、末梢濕冷、指甲床微血管回流充血時間延長(capillary refill time)、手指麻甚至疼痛。如急性動脈竊血現象發生在手術後且缺血症 狀嚴重，則需施行廔管結紮及其它廔管部位的重建。若急性缺血症狀較不嚴重，則數週後當發展出側枝循環後。缺血現象就會獲得改善。

(五)出血(Hemorrhage) 自體廔管和人工血管出血性的合併症在病理機轉上有些不同，但它們卻出現共同的症狀:皮膚糜爛和前趨出血(hearld bleed)。任何覆蓋在廔管穿刺虛的外皮、結痂，應小心的觀察癒合狀態。若局部發生感染則可能會侵蝕皮膚、皮下組織並深及移植癢管或靜脈。此問題在使用類固醇和營養不良的病人身上特別明顯，乃因此類病人皮膚萎縮和失去皮下脂肪。 對於人工血管來說，若重覆地在同一個部位穿刺，易形成廔管的破裂，導致有出血傾向。

（六）動脈瘤(aneurysm) 自體動靜脈廔管易形成動脈瘤(aneurysm)，而人工血管則易形成假性動脈瘤。穿刺時應保持較大的間距，避免局限在小的距離裡，或偏好某個部位。需換點穿刺，且應小心的穿刺，以免穿刺失敗造成血液的外滲導致皮膚破皮或感染。對於活動性或大量出血，應戴手套直接加壓止血並會診外科，以求適當的安全的立即處置。 血管通路的護理 一般動靜脈廔管手術後於廔管未成熟前，最好先插替代導管使用，以免過早使用導致廔管血腫、栓塞、影響廔管壽命;故手術後至少二至四週才可使用。如確定患者必須接受永久的規則透析治療時、最好在二至六月之前即行廔管開創;因手術後靜脈動脈化的過程往往需長達數週至數月之久。實行正確的血管運動則有助於廔管"動脈化”的形成。而人工血管的廔管不須於手術後三週才得使用，以避免血腫及假性血管瘤的發生。手術後初期護理 (1)手術後每天觀察傷口出血、發炎、血腫的狀況，傷口包紮繃帶不可過度壓迫:末梢血循、肢端溫度應維持正常。 (2)手術後二至三天預防水腫宜提高患肢 (3)每天檢查管吻合處，須出現靜脈震頭音(thrill & bruit)，才算通暢，否則表示連接處阻塞， (4)手術後二至三天如無出血現象、可開始握球運動。方法如下: A.手臂伸直自然下垂、手握軟式橡皮球:用力握球持續數秒(約五秒)之後手放鬆(教導患者心中默數);握球(=)放鬆球交替動作數次。 B，交替上述握球運動約五、六次時、手臂持續出力將球握緊數秒使血管擴張、用力且緩慢地將前臂彎曲持續數秒後才放鬆、手臂亦同時放鬆自然下垂;重覆以上動作約持續十五分。 C.年老病人、虛弱、手臂無力的患者，可協助在上臂加壓使血管擴張;或間歇性用止帶紮緊上臂，加速靜脈”動脈化” 形成。 D.每天實行握球運動數次，每次持續十五分。 (5)提供廔管的護理活動及衛教單張給患者及家屬學習使用。 (6)設計廔管護理活動的記錄表，評估及追蹤患者活動執行的進度和廔管的功能及狀況。 病人的衛教 面對著此一重要的生命管路，透析病人須小心的維護照顧。有關日常生活注意事項如下: (一)預防感染 1.良好的個人衛生:每次透析前以肥皂清洗廔管透析後保持穿刺部位的清潔乾燥， 2.持皮膚的完整性，避免搔抓皮膚、撕開痂皮在廔管內注射任何未經許可的藥劑。 3.遇有血管穿破形成皮下血腫時，應特別留意傷口，以優碘擦拭 絕對不可感染。在剛發生時以冰袋冷敷，一至二天後以溫水熱敷。無論冷敷或熱敷注意不可將傷口弄濕 4.認識染的症狀及徵候:局部紅腫熱痛。一經發現應迅速就醫並禁止熱敷。 (二)預防栓塞 1.每日觀察廔管功能數次:以手輕觸廔管是否有觸電般的震顫感，或以聽診器聽否有「沙沙」的血流聲。如果沒有發現這種聲音或觸電感，須立即前往醫院就醫。 2.禁止在患側提重物、量血壓、穿過緊袖子的衣服及睡覺時當枕頭。 3.避免透析後過度壓迫止血。 4.避免在患側戴手錶、 等飾物 5.控制兩次透析間體重增加的量;勿大於標準體重的5%，以防低血壓的發生。 6.避免抽菸。 7.注意肢體的保暖。 (三)預防出血:透析結束後的人工血管．最好能輕壓穿刺入血管之處三十分鐘以上，才能完全止血。 (四)促進樓管功能:當血流量不足動脈化不佳時，"應勤作握球運動。可以在上臂綁上止血帶60 - 90秒再用力握球以促進動脈化。此處應注意的是一綁上 止血帶後仍需能感覺道血流的震顫感或脈動，不可完全阻斷血流。 (五) 如果太粗可用彈性繃帶適度約束，使血流減少，透析時才解開。必要時需行外科手術將血管關小。

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