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長期洗腎問題面面觀
健保洗腎費用的全額給付加上洗腎技術的進步，造就了台灣普遍的洗腎年資增加跟洗腎人口老化。只要配合醫師的治療，延長洗腎患者的生命似乎已經不再是困難。但是隨著洗腎年資的延長，許多尿毒患者長期洗腎的慢性併發症也一一浮現，骨頭酸痛變形、肝臟硬化、心臟沒力、皮膚變黑、體力變差…追求更高品質的洗腎不應該單以延長病人的生命為標準，更應該根據每一個病人不同的狀況予以調整其洗腎計畫，以期在洗了十年、二十年後不但外表也看不出來是洗腎患者，體力也不輸一般人。所有疾病的最高原則都是預防重於治療，許多的器官破壞都是不可逆的。如何在你開始洗腎的第一年第二年，就考慮到未來十幾二十年之後會出現的問題而予以避免掉，洗的不但長壽更是健康，才是洗腎的最高標準。長期洗腎患者容易出現的問題有哪些？以下是我的一些心得提供給大家參考。
一、中大分子清除率不夠的問題 這是長期洗腎患者最常見的併發症，腕道症候群、類澱粉沈著症、皮膚嚴重搔癢，都是由於中大分子清除率不夠所造成的。由於剛開始洗腎的前幾年洗腎患者還保有一些殘餘腎功能，因此中大分子的清除率尚不是問題，但隨著腎臟功能完全衰退，中大分子尿毒素清除不完全的併發症就一一浮現。輕者指端酸麻、皮膚搔癢；重者骨頭器官破壞變形。許多患者從洗第一年到第二十年都使用同樣清除率的人工腎臟跟洗腎計畫，這對少數的患者或許行的通，但大多數病患的中大分子尿毒都是隨著時間而增多，因此預防之道就是隨著洗腎年資增強中大分子的清除率。增強中大分子清除率的方法有哪些？使用高透量人工腎臟、增大人工腎臟的有效膜面積、改洗血液透析過濾術、雙人工腎臟、延長透析時間及血流速等都是預防之道。當你在規則洗腎一段時間後，出現一些上述的症狀時，必須告訴你的腎臟科醫師是否該改變透析計畫，增加中大分子的清除率。 二、C型肝炎高盛行率的問題 從你開始選擇血液透析為治療方式的同時，你的C型肝炎感染率就增加很多，由於C型肝炎主要傳染途徑是血液，許多洗了十年以上的腎友被感染的機會很高，以前在台灣洗腎室感染C型肝炎比例可以高達40%，輸血感染佔一部分，沒有確實實施肝炎分床分機器及醫護人員的不小心也扮演一個重要角色，預防之道無它，貧血務必早期找出可矯正的原因儘量避免輸血；另外，選擇有確實實施肝炎分床分機器的洗腎室是一重點，出國遊玩務必帶著近期的肝炎檢驗報告書，並要求旅遊業者選擇有確實實施肝炎分床及機器的洗腎室；重複使用的人工腎臟務必消毒確實而正確。一旦已經感染肝炎，定期肝臟超音波及肝功能檢查、避免酒精藥物及熬夜對肝臟的進一步破壞是補救之道。 三、血液透析廔管不敷使用的問題 由於洗腎用的廔管有一定的使用壽命，加上目前洗腎年資越來越久，若沒有積極保護廔管，慢慢會出現沒有廔管可洗的窘境。因此，平日廔管確實保護，熱敷、遠紅外線保養、感染早期治療、靜脈壓力上升及早處理，都是不能不注意的問題。 四、神經病變的問題 有一些洗腎超過十年以上的病人血壓常低的離譜，平時血壓只有80/50mmHg，在整個洗腎過程中也只有60/40 mmHg，尿毒症引起的交感神經病變是其主因。另外有些腎友記憶力變差，意識變的不清楚，則要考慮中樞神經病變。造成長期洗腎病患神經病變的原因很多，透析清除率不完全、鋁中毒、維他命B群及必需氨基酸的缺乏、長期使用安眠藥物及腦血管梗塞出血等原因都要考慮。針對不同的原因有不同的預防之道，不管如何有一些共同的原則：吃的營養、洗的乾淨、適當運動。神經病變的預防跟生活品質有極大的關連，舉例來說洗腎延長了三十年的生命，卻有二十年是臥床或是意識不清，似乎沒什麼生命品質可言。
五、骨頭病變問題 不要說洗腎的病人了，一般的老年人也常會有許多骨頭酸痛的問題。但洗腎病人由於少了腎臟來調節鈣離子、磷離子及副甲狀腺的平衡，加上尿毒素對骨頭的長期破壞，長期洗腎患者的骨頭病變也不在少數，鈣磷失衡最常跟腎友沒按時服用鈣片及吃太多高磷食物有關，務必根據每月抽血報告、遵循醫師的調劑按時吃藥、限制高磷食物、適度的運動也是必要的。
當然洗腎問題還有許多，包括心臟衰竭、感染等問題。但這些若常出問題生命延長都是問題，可能洗不久，還來不及出現長期洗腎的問題就死亡，也就不在今天討論了。對於剛開始洗腎的腎友怎麼知道將來會出現什麼問題？最簡單的方法就是看一看你的洗腎室中，那些洗了十幾、二十年的腎友，目前出現了哪些問題，那些問題就是你將來可能會出現的問題。務必自己有一些概念，跟你的腎臟科醫師好好討論，在未來的洗腎歲月中，懂得在何時該做哪些預防措施，洗腎是一條很長很遠的路，醫護人員跟家人只能照顧到你的某部分，在我的印象中，那些洗了二十年以上併發症又很少的腎友，其對自我的照顧跟洗腎品質的要求都是很高的，希望這篇文章對長期洗腎的腎友的生活品質有些幫助。 (內湖洪永祥洗腎中心 洪永祥醫師)
洪醫師 血液透析廔管不敷使用的問題 國內已經有血管生成技術 ㄅ知可否應用 平時血壓只有80/50mmHg，在整個洗腎過程中也只有60/40 mmHg自從改成每次都洗HDF血壓都恢復正常140/80mmHg-110/60mmHg洗後120/80mmHg-110/60mmHg EPO其實洗腎腎友並ㄅ缺乏??? PS在洗腎大夜班我有些疑問 有些時候了請給回應謝謝！！！ ClaireGO 於 July 9, 2011 02:22 PM 回應 | 1.嗯!洗腎廔管不敷使用是所有腎友跟腎臟科醫師的問題由於洗腎廔管在醫學上一直是小眾市場許 多的血管技術的進步都是由心臟的冠狀動脈著手發展而來你提到的血管新生技術,國內臨床尚未 開始使用 2.長期洗腎病患的血壓嚴重偏低,跟尿毒造成自主神經病變有關HDF的清除率高,可改善此症狀,但似 乎沒你的數據這麼理想 3.上星期我參加一場研討會,一位日本醫師演講洗腎貧血有提到事實上洗腎患者還是會分泌EPO,但 濃度明顯不夠,洗腎貧血問題很多影響生命品質,造成其他器官受損,補充EPO對絕大多數腎友還是 幫助很大 版主 於 July 14, 2011 04:11 PM 回覆
洪醫師 飲食習慣有些改變，增加燕麥 早晨起床300-500CC一般溫度開水改善宿便(約6個月輕2公斤)洗腎患者還是會分泌EPO,但濃度明顯不夠 是否受小、中、大分子毒素 水分影響。我血比容在35-42之間、血色素12.5-14.2間(都不用EPO 還有幾個腎友)可否印證腎友並不缺EPO受小、中、大分子毒素水分影響(個人洗腎21年除第1年輸血外) 抗凝劑是否具有肝毒性傷肝有替代方法? ClaireGO 於 July 14, 2011 09:40 PM 回應 | EPO只是造血其中一項必要原料,而洗腎患者貧血因素太多 尿毒抑制骨隨功能,尿毒讓紅血球壽命縮短,維生素B,鐵劑,胺機酸跟葉酸缺乏 加上洗腎機轉動時超過濾時的摩差物理性破壞都是原因 足夠的營養加上尿毒洗的乾淨對造血會有幫助 另外臨床上統計,C型肝炎腎友的血紅素都較高 每天吃的食物藥物有許多都有肝"負荷"(不是毒性) 若肝功能正常每週三次的抗凝劑負荷肝臟勝任 有餘不用擔心..... 版主 於 July 15, 2011 07:52 PM 回覆
洪醫師 您的洗腎大夜班應該都用不到EPO HDF?跟腹膜透析比較如何? 大夜班腎友 護理人員肝能否有充足休息與異常??? ClaireGO 於 July 14, 2011 09:51 PM 回應 | 腎大夜班因為尿毒洗的乾淨,水分血壓控制較好 通常血色素會比一般透析較高 清除率比傳統腹膜透析好.....
若因為大夜透析會影響睡眠的腎友就不適合大夜透析 謝謝您貼心的顧慮到大夜班的護理人員肝功能 大家輪流上大夜,隔天可充分休息應該還好 有慢性肝炎的護士就不適合上大夜班 版主 於 July 15, 2011 08:00 PM 回覆
洪醫師 人工腎臟10多年前曾有過逝腎友解剖腦中有塑膠顆粒殘餘新聞，應該如何預防人工腎臟殘餘 ???人工腎臟重複使用又如何預防殘餘? ClaireGO 於 July 14, 2011 10:00 PM 回應 |
看看洗腎治療的首次發明(於二次大戰期間)到現在已經進步非常多 想像看沒雙RO,沒EPO,沒HDF,沒hig flux AK年代 其實離現在不遠啊....(我有位病人洗了三十幾年這些都經歷過) 以前很多恐怖洗腎案例的,但不要被過去的案例嚇到 我覺得你那個案例應該是類澱粉沉著症 要樂觀往前看,現在人工腎臟進步很多了 至於重複使用AK規定很嚴格麻煩 所以很多洗腎室都不使用了 版主 於 May 25, 2012 09:56 PM 回覆
洪醫師 B C肝炎病毒與細菌 小中大分子毒素是否有分子量大小 可以經透析排除 有何不同? 退化性關節炎與洗腎有關聯?? ClaireGO 於 July 21, 2011 03:17 PM 回應 | 關於微生物(細菌病毒)濃度是否可經由洗腎排除? 這跟非生物"尿毒"移除是完全不同的 或許微生物濃度會稍被洗出,但微生物會繁殖複製會吸附侵入細胞 沒有任何醫療文獻是靠這樣治療微生物感染的.... 廣泛的血液淨化應用(有人移除血脂訪,抗體,毒藥物等) 但沒人用這樣治療感染.....
腎性骨病變是個大範圍的骨頭病變(含多種病變) 當然可能直接與間接加速退化性關節炎的產生 版主 於 May 25, 2012 10:07 PM 回覆
洪醫師 血液透析過濾術的普及???no no no以我所在新竹來說並ㄅ普遍 大部分洗腎室都沒有血液透過濾的洗 腎機 甚至於有設備 備而ㄅ用或沒有教育腎友應該清除中大分子以防止併發症 而讓洗了10幾年ㄉ腎友累積成千上萬 乙二型微球蛋白(中大分子尿毒素的其中一種)累積在骨頭、肌肉、關節等甚至心臟、肺臟、神經系統等這些傷害不可逆ㄚ 難道這ㄇ多醫師都不知道???在我洗腎室已可將HDF壓到1次300元 有ㄉ還收1000多塊黑ㄚ嚇退腎友 難道這些醫師一定要賺到飽嗎???(曾有腎友說1次1000多1星期洗1次1年5 6萬1個月不過不到3萬薪水開甚麼玩笑 反正洗10多年也沒什併發症) 高透量人工腎臟請 洪醫師就材質 面積 透析係數給個定義謝 ClaireGO 於 August 14, 2011 08:31 PM 回應 | 凡是透析器的膜有較大的孔徑，膜面積相對較大，及較高的水份超過濾率係數（Ultrafiltration，Kuf > 15 ml/min/mmHg）即稱為高透量膜（High-flux），Urea KoA >800 mL/min稱為高效能（High-efficiency），B2-microglobulin clearance >20 mL/min稱為高通透性（High permeability）亦即具有高透量性質。
關於洗腎醫師賺錢賺到飽這件事,那是過去式了 你難道不知道許多基層單一洗腎室可能在這一兩年內會大量倒閉 (醫院還有門急診住院檢查等撐著) 屆時有可能出現腎友無處可洗腎的窘況... 台灣最大連鎖財團洗腎室早就退出台灣洗腎市場
十年前我出來開洗腎室時血液透析一次健保給付4100元 (含藥材耗材EPO等全部) 這十年來健保無法支應大量醫療支出逐年調降洗腎給付 目前實際給付只剩原來的八成約"3300"(這是低到很恐怖的數字) 十年來的通膨,房租,水電,人事成本(護士荒)是多少? (那洗腎一次成本?)健保局請出一位教授統計洗一次平均成本約3600 規模大人數多,開在偏遠地區的成本或許可以低一些 但開在台北市,人數稍少的洗腎室早就在虧損 今年五月初在油電雙漲之際 全部民生消費調漲,而健保局再次無理"調降"洗腎給付 許多腎臟科醫師及腎友聯合請願刊登報紙 控訴健保局罔顧人命 規模小一點洗腎室幾乎很難生存了..... 聰明的洗腎醫師改行做醫美去了 留下來繼續奮鬥的腎臟科醫師請給予鼓勵 請勿再說腎臟科醫師賺到飽(腎臟科醫師會哭死) 版主 於 May 25, 2012 09:37 PM 回覆
洪醫師 高透量透析=HDF??? ClaireGO 於 August 15, 2011 02:17 PM 回應 | 高透量 = High flux 版主 於 May 25, 2012 08:56 PM 回覆
洪醫師 最近副甲狀腺1088但磷3.5-4 鈣8.8-9.5並未失控 怎ㄇ副甲狀腺高ㄌㄋ?有何方法可以降下來?醫師要我 提高D3量或針劑 該如何是好?您有何建議或經驗? ClaireGO 於 May 19, 2012 04:34 PM 回應
其實依我的臨床經驗,若持續接受VitD3治療 但數個月副甲狀腺素持續八百以上 其實代表副甲狀腺已經出現抗藥性 調高口服或針劑的劑量短期會把副甲狀腺素再壓低一些 但效果會與日變差, 等於說用調高劑量去換時間 但最後走到要外科治療開刀似乎還是很難避免 在你這一階段我認為除了調高D3劑量 延長透析時間,非常嚴格限制"磷"攝取 若還是持續偏高,或出現全身骨頭痠痛(腎性骨病變) 請去找新陳代謝科醫師做一下副甲狀腺影像學檢查 然後可能還是考慮開刀治療比較一勞永逸 (當然也可考慮酒精注射,但不若開刀般清楚) 祝福您 版主 於 May 25, 2012 08:54 PM 回覆
洪醫師 不知您知道肝硬化 最近有發現治療B肝藥物肝安能或肝適能..可以讓纖維化恢復(向林杰樑醫師求證證實只有輕微纖維化有效) ClaireGO 於 May 24, 2012 05:20 PM 回應 | 肝發炎,脂肪肝,肝纖維化,肝硬化,肝壞死 是根據病理組織去區分 各種急慢性肝炎在肝炎,脂肪肝等階段是可逆的 (即是去除破壞因子後可以恢復原先狀態) 但若組織切片看出來是肝纖維化,硬化,壞死 (以上三種即使破壞因子去除,比如說B肝患者把病毒殺光 依舊是不可逆的)因為肝細胞已經走永久之變化 但為何輕度肝纖維化還是要積極治療? 為的不是枕救已經纖維化的細胞而是殘餘未纖維化的細胞
版主 於 May 25, 2012 08:42 PM 回覆
洪醫師 我又來煩你ㄌ 瘦肉精對洗腎者否更甚於非洗腎者 是否會洗ㄉ掉? 對於洗腎耗材含有塑化劑是否洗腎中洗?有避免方法?血液析離對上述2種狀況有效用?? Claire0Go 於 April 17, 2012 08:42 PM 回應 | 不要客氣,就以國內最常見的來克多巴胺來說 在人體代謝半衰期很快約4hr 當然推論洗腎患者代謝會較慢(目前並無相關數據實驗) 但除直接吃錯大量中毒不然不用太擔心 洗腎治療水溶性的才洗得掉 一般這類中毒通常會串聯一根活性碳的吸附管 做血液灌注來增強毒物清除 至於洗腎耗材的塑化劑問題 問題並沒那麼嚴重 不要為他困擾 除非不洗腎除非醫療材質再進化 否則避免不掉 (但事實上不是問題切勿困擾) 版主 於 April 26, 2012 11:29 AM 回覆
洪醫師 人體代謝半衰期很快約4hr 當然推論洗腎患者代謝會較慢 腎友可否延長透析時間 加強身體各項生理功能提高代謝功能?(甚至身體功能運作) ClaireGO 於 May 20, 2012 03:10 PM 回應 | 洗得乾淨絕對是對腎友有正面助益的 延長時間是一個好方法 這也是洗腎大夜班的基本精神 版主 於 May 23, 2012 11:02 AM 回覆
洪醫師您好 從知識網站認識了您感覺您應該是位質感很好的醫師 我母親洗腎近11年了我也在病床旁陪伴了她11年每每看到她因洗腎過程中的掉血壓抽筋嘔吐拉肚子等尤其是上針時碰到技術不好的護理人員連我自己都不忍看藉故離開一下因為我又不能責備小姐但我好希望他們能把洗腎的第一關做好盡量讓病人的痛苦減少到最低由於我母親的問題很多在加上他的耐痛性不是很好洗了那麼多年醫生和護士似乎對我母親的耐性也快沒了 希望您的洗腎理想國能一直維持下去造福更多的腎友洗腎幾乎是一條不歸路只期望在這條路上的人能得到尊重與溫暖因距離遙遠無法帶我母親到您的理想國度裡但願您的理想能感動更多的洗腎中心 Julia 於 April 8, 2012 02:17 PM 回應 | Julia謝謝你的讚美與肯定 洗腎在眾多的慢性病中是一個很小的族群 但往往是一個壓力最大的族群 不只需要醫療專業的支持 需要金錢的支持 需要家屬的支持 更需要病患自己超強樂觀的意志力支持 而洗腎室醫護跟腎友的關係 每周見三次面持續一輩子 絕不同於一般的醫病關係 而是更貼近宛若家人般的關係
洗腎室的醫護照顧者 (醫師,護士,司機,行政人員...) 除了專業技術外 需要的是更多的心靈成長與溝通服務能力 除了一般洗腎專業課程外 我們洗腎室每周每一位員工都必須 上心靈點滴課程 以引導他們不是為薪水為工作 而是發自真心的服務腎友
十年前我體悟我的人生任務 離開三總建立我的洗腎理想國 一直沒有放棄 很多問題,很辛苦,但很值得..... 版主 於 April 9, 2012 09:53 AM 回覆
我住彰化,目前在彰化市洗晚班. 如果中部有大夜班,很有意願. CCL 於 February 13, 2011 11:53 PM 回應 | 您好:這是我心目中最棒的洗腎模式 也是我最想要去完成的理想 目前中部尚未有, 尚需要一些努力 但我相信很快就會有 版主 於 February 21, 2011 09:57 AM 回覆
洪醫師 拜讀洗腎大夜班詳盡的敘述 讓人深切聊解洗腎大夜班的各種有利之處 讓人要躍躍欲試 但令我不解的是 只強調小分子清除 似乎輕忽中大分子清除與預防 腎友是否另外付費? ClaireGO 於 April 19, 2011 08:52 PM 回應 | 您好：洗腎大夜班是延長透析時間的透析模式， 只要配合使用的是高透量人工腎臟 ，不單是小分子清除率高 中大分子清除率也大幅提升， 一般我們常用HDF血液透析過濾術 來增加中大分子的清除率 同樣的AK洗四個小時HDF 其中大分子清除率遠不及大夜班洗八小時模式 當然不用另外付費這點也遠勝HDF 版主 於 April 20, 2011 10:24 AM 回覆
洪醫師 在請教長期洗5ㄍ鐘頭HDF 您ㄉ經驗可以告知長期HDF要注意哪些事項? 個人HDF已經1年多 過程沒啥問題 1有些微微頭痛收針後就好了 2曾經在台北紹毅診所洗2年 那時HDF洗完會飢腸轆轆且身心舒暢 回新竹HDF甲診所上述2種狀況很 少出現在乙診所會出現 是否跟水質有關或水處理耗材更新呢? ClaireGO 於 April 24, 2011 04:50 PM 回應 | HDF洗五個小時,清除率很強,注意營養要跟得上 (白蛋白是否維持4.0以上?) 另外一些水溶性維生素(BC)還有左璇肉酸要補充足夠 1.稍微頭痛是輕微的透析不平衡可以跟你的醫師講一下調整一下透析係數即可 2.不一定相關很難判斷,通常在剛開始增加清除率時會有這種感覺,一但習慣一個清除模式 久了就沒這感覺,水質不好身體會處在慢性發炎狀態...... 版主 於 July 14, 2011 04:21 PM 回覆
洪醫師
HDF有如此中大分子清除率 是否是將血中濃度降低 經年累月沉澱血管 神經等各種器官組織能否
洗掉呢???
ClaireGO 於 June 8, 2011 02:18 PM 回應 |
您好:你問到一個很棒的問題,降低血中的類澱粉濃度,可以減緩全身類澱粉沉著的速度,長久下來併發症明顯低於一般血液透析患者,但是已經經年累月沉澱在各個組織器官的類澱粉是否會溶解洗掉?很不幸的這個幫助相當有限!如婉隧道症候群大部分還是需要手術治療,除了手術"換腎"對已經沉澱的類澱粉幫助較大!
洪醫師 正常人ㄉ腕隧道症候與腎友腕隧道症候是否ㄅ相同???想要確定類澱粉濃度對腎友ㄉ傷害 謝謝
不論任何原因造成經過腕隧道的正中神經壓迫 ,所引起的一連串神經症狀:痠麻疼痛肌肉萎縮等都稱為腕隧道症候群 症狀相同,但引起的原因不同 一般人以職業和運動傷害為主因:如打電腦,開車,運動選手等 而腎友主要還是以類澱粉累積造成的神經壓迫為主, 輕微的可以加強中大分子透析, 嚴重的腕隧道症候群須把包住正中神經的韌帶切開 解除壓迫即可改善症狀....
(本文引用 摘錄洪永祥醫師部落格)