信用卡捐款書~歡迎大家信用卡捐款(請反白複製到word)

社團法人台中市自學發展學會

附設 葛 老師公益安親班

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電話 ： (04) 2285-8700 / 0937-723814 傳真： (04) 2285-8700 傳真完成請來電確認

信用卡捐款轉帳付款授權書 e

捐 款 人 資 料

◆◆◆為了方便資料處理請務必填寫◆◆◆

□定期捐款 □不定期捐款

捐款人編號： 填單日期： 年 月 日

捐款人姓名

( 正楷 )

捐款人身分證字號

出生年月日

收據抬頭

( 請加身分証字號或統編 )

電話： ( 公 )

( 宅 )

( 行動電話 )

聯絡地址

□□□

( 郵遞區號 )

縣 市區 路 ( 街 ) 段

市 鄉鎮 巷 弄 號

樓 室

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始日期

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( 未填者欲停止捐款時請電話通知 )

本人同意提供上述之信用卡帳號，每□月□半年□年由發卡銀行代撥捐款金額新台幣 $ 元整，捐贈 社團法人台中市自學發展學會 作為服務基金。並依照信用卡使用約定，一經使用均應按所出示之全部金額付款於發卡銀行。

持卡人簽名

( 與卡片背面簽名一致 )

※法定告知及同意事項： 社團法人台中市自學發展學會 為辦理及管理各項捐款及推廣章程所訂各項業務事宜，須於本會營運期間在台灣及海外地區蒐集、處理及利用捐款人前項個人資料，捐款人得隨時請求查詢、閱覽、提供複本、補充、更正、停止或刪除之。若捐款人不願提供，則無法完成捐款，或將被視為匿名捐贈。

1. 捐款收據寄發方式：□年度彙總一次寄發 □按月寄發 □無需寄發

免費刊物：□請寄發 □請勿寄發

2. 捐款資料同意基金會提供財政部作為年度綜合所得稅申報 ( 請提供身分證字號 ) ：□是 □否

3. 職業：□公 □商 □工 □軍 □服務 □自由業 □學生 □家庭主婦 □退休人士 □待業中 □其他 _____

4. 信仰：□基督教 □天主教 □佛教 □道教 □一貫道 □其他 _______________

5. 教育程度：□碩士以上 □大學 / 大專 □高中職 □國中 □國小

同意人親簽： _ ___________________________

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