從裘莉割除雙峰談起 -------二

BRCA 預防性切除何時動手術？ 乳房切除趁年輕 卵巢及輸卵管切除 建議生育後或 40 至 45 歲

安潔莉娜裘莉（ Angelina Jolie ）最近接受雙側乳房預防性切除手術，引起廣泛注意。她的母親在與卵巢癌纏鬥 10 年後， 56 歲過世。裘莉發現自己是 BRCA1 突變基因的帶因者時，在 37 歲時進行雙側乳房切除，但沒有切除卵巢。

1990 年，科學家在乳癌病史的家族中，在患者第 17 對染色體發現了第一個與乳癌相關的基因 BRCA1 ； 1994 年，又在第 13 對染色體上發現 BRCA2 。 BRCA1 以及 BRCA2 都是人體中抑制癌細胞不可或缺的重要基因，其下游的蛋白質修補 DNA 缺陷；換言之，人體如果有 BRCA 的基因突變，身體各處細胞就可能會逐漸累積各種沒被修補的 DNA 變異，長久下來，罹癌風險大大增加。

其中， BRCA1 變異的影響又比 BRCA2 來得早，而且嚴重。 BRCA1 帶因者終生會有超過 65% 的乳癌風險， 40% 的卵巢癌風險，男性帶因者有攝護腺癌風險； BRCA2 帶因者有 45% 乳癌風險及 10% 卵巢癌風險，以及胰臟癌，攝護腺癌，黑色素皮膚癌等風險。

BRCA 基因變異 在亞洲罕見

BRCA 基因變異在亞洲人極為罕見，但在猶太人（ Ashkenazi Jewish ）中尤其常見，帶因比例達 2 至 5% ，而且多發生在幾個特定的區域，應該是由早期猶太人的共同祖先遺傳而來，我們稱之為 Founder's Effect 。

有趣的是，如果 BRCA 基因會造成這麼多病變，為什麼長久演化下來，還這麼普遍？有多種學說認為， BRCA 基因可能在極端環境下有某些保護作用，如同鐮刀型貧血在黑人族群中盛行，與其變異增加對瘧疾的抵抗力相關。

在有乳癌家族病史、年輕乳癌的病患、或高風險的猶太人族群，風險評估之一便包括 BRCA 基因篩檢。如果是 BRCA 基因的帶因者，目前治療包括預防性的乳癌切除，預防性雙側卵巢及乳房切除，例行性全身篩檢，以及預防性藥物治療，適當的預防性治療能將罹癌風險減低至 5% 以下。

基因檢測 篩出年輕帶因者

過去 20 年來， BRCA 多在乳癌或卵巢癌患者中篩出，因此切除乳房或雙側卵巢是治療的一部分。然而隨著基因檢測普及化，以及高危險族群對於 BRCA 基因的認識增加，在美國以及歐洲都有愈來愈多的年輕帶因者被篩出。

然而，當醫學證據建議 BRCA 帶因者進行預防性乳房切除、卵巢切除，能夠降低罹癌，究竟什麼時候該進行手術？目前尚無可靠證據或共識。尤其預防性手術，無論在中西方，在社會輿論及兩性權力都引發相當討論，但在 BRCA 基因的帶因家庭中，由於高度罹癌風險以及家人罹病經驗，一方面希望及早手術，另一方面又擔心手術的副作用。

在年輕的 BRCA 帶因者中，由於乳癌風險高達 60 至 80% ，且早期病變會由年輕時逐漸累積，所以在相對年輕時就建議預防性切除， Angelina Jolie 目前就只有 37 歲。

卵巢癌的預防性治療相對複雜，因為預防性的卵巢及輸卵管切除，最立即的影響就是生殖能力喪失，長期而言過早停經，會引發骨質疏鬆以及心血管疾病的風險。目前美國建議，完成生育後，或 40 至 45 歲進行卵巢以及輸卵管切除。

一般建議 BRCA 帶因者在完成生育後切除雙側卵巢，然而現代社會結婚、生育年齡大幅延後，許多帶因者會積極進行人工生殖的治療，進而冷凍保存卵子、胚胎，再動手術；如此還可藉由胚胎著床前診斷技術，進行胚胎診斷，希望不要將 BRCA 變異基因傳給下一代。

預防乳癌 早做乳癌篩檢更重要 醫師：基因檢測不如即早乳篩 30 歲以上應定期做超音波追蹤 45 歲以上 衛署補助乳房攝影

美國影星安潔莉娜裘莉公布預防性切除雙乳的醫療過程，引起討論，不少人詢問醫師是否有必要做基因檢測，台灣女性乳癌年輕化，醫師建議做基因檢測不如即早做乳癌篩檢，同時外科與整形外科應整合，讓女性更勇於面對乳房切除。

歐美只要抽血檢驗基因是否突變，就能知道自己是否為乳癌的高危險群，裘莉是在這種情況下決定進行預防切除手術，但包括成大、中研院等國內多個單位都曾進行乳癌基因方面的研究，發現與西方人乳癌有強烈關連的基因，在台灣乳癌女性上的關連並不強，也試圖找出台灣女性乳癌的關鍵基因，但目前尚未找到。

目前沒有證據顯示國外的乳癌基因可適用於台灣女性，因此除非是有強烈家族遺傳關連性，或檢查已有高度增生的病變，否則不會建議預防性切除乳房。

國內基因研究的限制多、費用也高，近年進展不大，日本也在尋找東方女性的乳癌基因，但尚未找到，希望國健局或民間企業能出資進行大規模研究，才可能找到基因，讓台灣女性也能擁有裘莉的自主選擇權。

國內乳癌患者平均年齡較西方年輕 10 歲以上，大約是 40 多歲，曾見過最年輕的患者是 24 歲，且逐年年輕化，做基因檢測不如即早乳篩，目前衛生署補助 45 歲以上，每兩年進行一次乳房攝影，建議 30 歲以上即應定期做超音波追蹤，等摸到硬塊才就醫，通常已是癌症後期。

歐美將外科與整形外科合併，給女性最佳的醫療照顧，這也是裘莉可勇敢面對手術的原因之一，但國內仍在起步中。

以南部來說，目前乳癌切除乳房的患者，只有不到一半進行重建，對女性外觀與心理都有很大的影響。裘莉進行的手術只在乳暈與腋下有兩處約 3 到 4 公分的傷口，恢復快，目前矽膠義乳相當安全，只要每天按摩就不會有硬化的問題。

曾經遇過 3 名進行預防性切除患者，一人是 50 多歲，兩側乳房都有鈣化點，為避免成為乳癌，在家人支持下，切除雙乳；另兩人都 30 多歲，因家族有多人罹乳癌，也都進行雙乳預防性切除，術後進行重建，只要資訊充足，「切除雙乳並沒有想像中可怕」。

黃俊升：高風險者建議４０歲前切除

女星安潔莉娜裘莉進行預防性雙乳切除，台大醫院乳房醫學中心主任黃俊升說，有家族史、帶有基因且四十歲以下女性才建議切除。有乳癌及卵巢癌家族史者，經基因檢測含 BRCA1 或 BRCA2 基因者，患乳癌○期、四十歲以下才建議採取預防性雙乳切除，若年紀較長就不建議。

曾執行過多例預防切除術的黃俊升表示，曾有一名四十五歲有家族史、基因、單邊乳房患○期乳癌的女性，因為擔心另一邊也罹患而接受預防性切除手術。　　　另也為二名○期沒有家族史女性進行預防性切除，過程中轉介患者到精神科並讓患者考慮一年，且患者是在正常狀態下做出決定。

美國每七人就有一人罹患乳癌，在歐美進行雙乳切除術者多，不過國內接受度仍沒有很高，若有家族史、帶有基因且四十歲以下女性，則建議可以進行切除雙乳，可降低未來乳癌發生率。

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