和大怨，必有餘怨，安可以為善 ？ ---老子

和大怨 ， 必有餘怨，安可以為善 ？ --- 老子

一位資深醫事審議委員的夏虫語冰錄 （一）趙堅醫師 公會理事

後學魯鈍，承蒙主管機關長官首長，不吝厚愛，已擔任台北縣醫事審議委員十餘 年，（ 醫事審議委員會，依醫療法 99 條，直轄市、縣 ( 市 ) 主管機關應設置醫事審議委員會，任務如下：一、醫療機構設立或擴充之審議。二、醫療收費標準之審議。三、醫療爭議之調處。四、醫德之促進。五、其他有關醫事之審議。前項醫事審議委員會之組織、會議等相關規定，由直轄市、縣 ( 市 ) 主管機關定之。第 100 條，前二條之醫事審議委員會委員，應就不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於三分之一 。）； 其中有關醫療爭議之調處，為數繁多；特藉本會醫誌將多年來實務經驗向會員諸公分期報告，做為前輩行醫時之參酌，以避免醫療糾紛之複雜權利義務關係，夏虫語冰，敬請指正。醫療專業與其他專業比較，有其特殊之性質，因為它牽涉了相對人的立即性健康與生命，是以相對人對醫務人員與醫療程序之要求甚高，也是醫療糾紛居高不下之主因，也造成審議委員調解時之困難度；本集就先由諸前輩常忽略而有其重大重要性的“病歷”談起，它也常是訴訟勝敗之關鍵，諸前輩不可不詳加研究。

一病歷之功能與目的－ 永不死亡的證人

病歷係醫師與相關醫事人員執行醫療業務所製作之文書，為病人病情與治療過程之書面紀錄。由於我國醫學教育，承繼日本全盤西化，各類醫事人員之養成和教材，悉數來自於美、英等西方國家。因此，病歷內涵除與美、英類似外，習慣上病歷也均使用英文書寫。美國醫學會認為：「病歷是永不死亡的證人」，醫師與相關醫事人員執行醫療業務所製作之病歷，可以作為醫療計畫之基礎、醫療人員溝通之工具、病人治療之過程文件，並作為審查、審核、殘等檢定與評估病情等之用，以及維護病患、醫院與醫師之法律權益，收費、醫學研究與醫學教育等之依據。除此之外，在法庭上可提供法院有關被告行為能力之證據以及醫療糾紛事件之責任判斷。

我國「醫療法」、「醫師法」及「其他醫事人員法」並未敘明病歷之功能與目的，但依照「習慣」與「外國慣例」，製作「病歷」之目的主要是為管控「病患照顧」，同時「病歷」亦具有如下之功能：

1 、醫院醫療統計及審核評估之基礎。

2 、醫療水準與醫療品質的重要指標。

3 、病歷方便於費用審查及保險給付。

4 、法律問題或醫療糾紛發生時的重要參考依據。

5 、保險償付機構如私人保險公司、健保局及其他醫療給付單位給付之重要依據。

6 、醫療稽核、利用審查、危機預防、醫療品質保證、住院日控制等重要工具。

二 病歷的法律性質

（一）病歷是「業務上文書」

醫師執行業務所製作之病歷以及其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄等，在法律上係屬業務上文書。若醫師及其他各類醫事人員製作之病歷、紀錄資料內容明知不實，致生損害於公眾或他人者，可依刑法處以 3 年以下有期徒刑、拘役或 5 百元以下罰金。

（二）病歷是「書證」

舉凡與病歷製作有關之出生證明、診斷書、死亡證明及死產證明、手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書、安寧緩和醫療意願書、家屬同意書、各項檢查檢驗報告資料，病歷摘要、轉診病歷摘要、出院病歷摘要、身心障礙鑑定結果、人工生殖紀錄、拘禁理由書、特殊治療等及所有「各醫事人員執行之業務紀錄」等廣義之病歷資料範圍，皆可作為醫療糾紛或其他訴訟時之「書證」。

三病歷製作原則

我國醫療法規定，病歷製作原則如下：

1. 醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，並應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。

2. 醫事人員應親自記載病歷或製作紀錄。

3. 製作病歷或紀錄者，需簽名或蓋章並加註執行年、月、日。

4. 病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日，以示負責。

5. 病歷或紀錄刪改部分，應以畫線去除。（此與美國不同）

6. 醫事人員記載病歷或製作紀錄，醫療機構應負督導責任。

7. 醫囑應於病歷載明或以書面為之。情況急迫時，醫囑得先以口頭方式為之，但應於 24 小時內完成書面紀錄。

8. 病歷以電子文件方式製作或貯存，得免另以書面方式製作。

9. 製作電子病歷之資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

除此之外，病歷製作不得有偽造變造或登載不實之情事。若有不實應負法律責任，並依觸犯刑法輕重程度處以 1 年以上、 7 年以下有期徒刑或 5 百元以下罰金。

三病歷之 銷燬

a. 醫療機構如因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存；若無承接者，則至少應繼續保存 6 個月以上，始得銷燬。

b. 醫療機構如具有正當理由無法保存病歷時，則交由地方主管機關保存。

c. 醫療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內容無洩漏之虞。

d 罰則

病歷之保管及銷燬若違反規定，處新臺幣 1 萬元以上 5 萬元以下罰鍰，並令限期改善 ；屆期未改善者，按次連續處罰。病歷涉及病患極重要敏感之醫療資訊，關係個人與公共健康安全，故病歷製作管理首重真實無誤，病歷資料內容完整正確為首要原則。若有登載不實或偽造變造之情事，依病歷在法律上係屬執行醫療業務所製作之業務上文書，若不實登載則觸犯刑法第 215 條業務上文書登載不實罪；從事業務之人明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。若偽造、變造則觸犯刑法第 210 條偽造變造私文書罪；偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。

是以在法規制度上應使其記載確實，並防止偽造變造。故醫療法第 68 條規定醫療機構應督導所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日；增刪時應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分應以畫線去除，不得塗燬。此即為確保病歷真實，防止偽變造之重要規定，而無論紙本病歷或電子病歷均然。但醫療法修正雖增加電子病歷之法源基礎（第 69 條），然針對其之相關規範卻顯闕如，僅規定其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項，由中央主管機關另定辦法，在法效力與病人醫療資訊權的保障上明顯不足。電子病歷既為病歷的一種，其製作與增刪應與其他病歷同於醫療法中規範，以確保病歷之真實有效。故「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」第 4 條及「醫療機構實施電子病歷作業要點」第 3 點對於電子病歷之相關規定，實有提升至法律位階之必要，也可避免於醫療糾紛發生時之各說各話，發生法官對醫療單位之不利心証。

在調解實務中，審議委員皆秉持醫療與法律專業以及公平正義之天良，以合議制替雙方排解糾紛，多年來台北縣醫事審議委員會之調解成功率屢獲全國第一名，績效優異，但我們深知，雖然我們秉持良心與專業，排解糾紛，創造社會和諧；但老子在五千年前就已說過：無論如何盡心替人排難解紛，但當事人心中依然可能存有餘怨。是故，從事公共事務者，歡喜作，甘願受，秉持天道，應是最基本的修持吧！

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