保險公司 可查保戶病歷

保險 公司 可查保戶病歷

示範條款翻修 經保戶同意可調閱病史 以利理賠減少爭議

記者李淑慧╱台北報導

為了避免道德風險，金管會最近修改包括壽險、醫療險、傷害險、團體險等各險的示範條款， 保險公司在必要時，經過保戶同意後，可以調閱保戶就醫資料，以利彈性處理理賠事宜，減少爭議。

萬一保戶不同意調閱資料呢？基於個人資料保護的相關規定，保險公司無法去調閱資料，不過，也可能因為理賠資料不夠完整或不明確，可能會因此延長理賠時間，或甚至不理賠。

對保戶而言，不論投保、理賠，都應該以誠實為上策，不要故意隱匿、欺瞞，才不會在申請理賠時遇到保險公司要求調閱病歷、或故意拖延理賠。若保險公司要求調閱病歷時，如果坦蕩蕩，最好同意保險公司去調閱，才能很快領到理賠金。

為什麼保險公司接到理賠件，要去調閱保戶的病歷呢？大型壽險公司理賠部主管昨（ 30 ）日指出，大部分正常的理賠申請案，都不需要調閱病歷，直接理賠即可。但有少部分看起來很奇怪、特殊的案子，就希望先釐清一下，再決定要不要理賠。

舉例來說，保戶投保時間很短就出險、申請理賠的金額很大、事故不是很明確等，通常會要求調閱病歷資料。有上述情況，很有可能是保險詐欺或詐領保險金。

除了上述犯罪行為，保險公司也想了解保戶在投保時是否曾隱瞞過去的病史。因為根據保險契約規定，投保之前就出現的病症，保險公司不需要理賠。因此，保險公司調閱病歷，可以清楚瞭解保戶到底有沒有誠實告知保險公司。若有隱瞞，保險公司可以主張不理賠。

金管會近期陸續發布個人險、團體險的示範條款修正案，不論各險，都加上「受益人申領殘廢保險金時，保險公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人就醫相關資料，其費用由保險公司負擔。」

壽險業者表示，新的示範條款釐清了雙方的權利義務，賦予保險公司調閱保戶病歷的權利，應可減少保險理賠爭議。

【 2006-10-31 / 經濟日報 /B2 版 / 保險人生】

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