癌症(三)

癌症 ( 三 )

在一些西方國家，例如 美國 （見下表 1 ）、英國等，目前所有死亡人數的 25% 是因癌症死亡。而每年約有 0.5% 人口診斷出癌症。，癌症已經超過 心血管疾病 （ cardiovascular disease ）成為死亡的主要原因。許多 第三世界國家 的癌症發病率卻反而較低 ( 根據目前可得知的數據 ) ，可能因為 傳染病 、缺乏醫療資源等造成的高死亡率導致。隨著 瘧疾 和 肺結核 的控制，第三世界國家的癌症發生率則可望上升。這個現象在流行病學中稱作 疾病轉型 （ epidemiologic transition ）。

表 1 ：以下數據是根據美國成人的資料統計所得，在其他地區可能會有不一樣的結果：

男性

女性

發生比例

死亡比例

發生比例

死亡比例

前列腺癌 (33%)

肺癌 (31%)

乳癌 (32%)

肺癌 (27%)

肺癌 (13%)

前列腺癌 (10%)

肺癌 (12%)

乳癌 (15%)

大腸直腸癌 (10%)

大腸直腸癌 (10%)

大腸直腸癌 (11%)

大腸直腸癌 (10%)

膀胱癌 (7%)

胰臟癌 (5%)

子宮內膜癌 (6%)

卵巢癌 (6%)

皮膚癌 (5%)

白血病 (4%)

非何傑金淋巴瘤 (4%)

胰臟癌 (6%)

癌症流行病學的研究反映在各個國家中致癌的危險因子並不相同。在西方國家，肝上皮細胞惡性腫瘤 ( Hepatocellular carcinoma ， liver cancer ，肝癌 ) 是很罕見的，而在中國與其周邊國家則是主要常見的癌症之一。可能是因為 B 型肝炎的流行或 黃麴毒素 ( aflatoxin ) 的常見所引起。同樣的因為吸煙在第三世界國家日趨普遍，使得肺癌的發生率在這些國家中也有逐漸升高的趨勢。

癌症也會發生在幼兒和青少年，但較為罕見。有些研究認為小兒癌症，特別是白血病，一直在增加中。

兒童癌症發生的高峰期是出生後一年間，白血病（通常是急性淋巴細胞白血病， ALL ， Acute Lymphoblastic Leukemia ）是最常見發生在嬰兒上的惡性腫瘤（ 30% ），接著就是 中樞神經系統 的癌症（ central nervous system cancers ）和 神經母細胞瘤 （ neuroblastoma ）。其餘還包括 威耳姆氏腫瘤 （ Wilms' tumor ）、淋巴瘤（ lymphomas ）、 兒童橫紋肌肉瘤 （ rhabdomyosarcoma ，源自肌肉）、 視網膜母細胞瘤 （ retinoblastoma ）、 骨肉瘤 （ osteosarcoma ）與 尤因氏肉瘤 （ Ewing's sarcoma ）。

女性和男性嬰兒的癌症發生率基本上一致。但在多數癌症中，白人嬰兒比黑人嬰兒有較高的癌症發生率。得到神經母細胞瘤、威耳姆氏腫瘤或視網膜母細胞瘤的嬰兒通常可以存活，白血病則較少（ 80% ），而發生其他類型癌症的嬰兒存活率則更低。

預防

癌症預防的目標就是減低癌症的發生。包含減少接觸致癌物的機會，改變飲食及生活習慣，或是醫療技術的進步（早期診治，超音波， MRI 或 CT 掃描等檢驗）。

許多預防癌症的想法是根據流行病學的研究而來，分析病患的資料可發現生活方式或是接觸一些環境危險因子的確與特定癌症的發生機率相關。越來越多的證據顯示，根據流行病學研究所提出的建議改善，確實可以讓癌症發病率和死亡率降低。

因為接觸危險因子而增加癌症風險的例子包括飲酒（增加罹患口腔、食道、乳房等癌症的機率），吸煙——但大約 20% 得到肺癌的女性從未吸煙，相對僅有 10% 男性肺癌病患是非吸煙者，目前推測這樣的差異是來自廚房油煙或是吸入家中其他抽菸男性的二手煙。，缺乏運動（與結腸癌、乳癌或其他癌症有關）， 肥胖 （與結腸癌、乳癌、子宮內膜癌及其他可能的癌症）。根據流行病學研究推測，避免過量飲酒，經常運動，保持適當體重的確有助於減少某些癌症的風險。不過這些因子的影響遠小於抽菸所產生的致癌風險。其他已知會影響癌症風險的因素（無論好或壞）還有性病、服用荷爾蒙、 電離輻射 （ ionizing radiation ）、紫外線、化學物和某些傳染疾病等。

飲食與癌症

飲食習慣與癌症的相關性很早就被研究。而各國間特別的飲食習慣差異，使得不同癌症間的發生率差別很大。例如常吃生食及醃漬食物的 日本 常見 胃癌 的發生。飲食習慣主要是煎烤肉類，多油高糖的美式飲食，有可能是美國常見結腸癌的原因。同時也有研究顯示，外國移民的確會受到所移民地區的飲食影響，而有產生當地常見癌症的傾向。這樣的結果暗示，不同地區的人民發生不同癌症的原因或許並非建立在遺傳基礎上而是和飲食習慣較為有關。

儘管現在經常報導某些物質（包括食品）對於癌症有利或不利的影響，而實際能確定與癌症相關的並不多。這些報導通常根據在人工培養細胞或動物上的研究報告。但是以公共衛生的立場，我們建議應該對於這些報導保持保留態度，直到這些物質的影響在人體實驗中能夠證實。

β胡蘿蔔素 （ beta-carotene ）的使用提供一個隨機臨床實驗的必須性和重要性的例子。流行病學家觀察到當血清中含有較高的β胡蘿蔔素時（為 維生素 A 的前體），具有保護作用並可降低癌症的風險，尤其在降低肺癌的機率上最為明顯。這樣的假設衍生出一系列在 芬蘭 和 美國 進行的大型隨機臨床實驗（ CARET study ）。在 80 年代和 90 年代中，這項研究提供β - 胡蘿蔔素或安慰劑給約 80,000 名吸煙者與曾吸煙者。出乎意料之外，這些測試發現補充β胡蘿蔔素並未降低肺癌發生率和死亡率，反而發現受試者的肺癌發生率反而因為外加的β胡蘿蔔素而有微幅的提高，使得這項研究很快就被停止。

不過，隨機臨床實驗（ Randomized Clinical Trials ，簡稱 RCTs ）也有許多的實際施行的困難，特別是在 微量營養素 的試驗上。微量營養素缺乏被認為與癌症有關，但是進行隨機臨床實驗需要眾多人數參與，需時多年才能完成，因此花費也極為昂貴和複雜，所以很少實施。而通常只能以單劑量來做實驗，缺乏其他濃度比較，使得難以評估實際臨床所需的量也是一大問題。另一方面，也許可能更為有效的研究，就是針對癌症的主要發生原因作測試，如去氧核糖核酸損傷等。以去氧核糖核酸損傷程度的情形作為實驗的標準，可以只需在少數人身上進行試驗，因此可測試各種劑量的微量維生素的攝取量所發生的影響（而要獲得更準確的結果，應該要測試微量維生素在血中的濃度）。

其他具有預防癌症效果的化學物質

Tamoxifen ，這是一種合成的非類固醇類的抗雌激素。由於某些乳癌細胞會受到雌激素的刺激而加速生長， Tamoxifen 可以選擇性地調節 雌激素受體 （ estrogen receptor ）而抑制雌激素對這些細胞的作用，是目前治療乳癌時最常使用的藥物。西元 1977 年，美國食品藥物檢驗局 (FDA) 核准其在臨床上使用，至今用在乳癌治療上已有 20 多年歷史。最初是治療乳癌末期的患者，近年來也用於治療初期乳癌及預防乳癌高危險群的發病機率。已經證明若是持續每天服用，約 5 年之後，能夠減少乳癌高危險群婦女約 50% 發病機率。 cis-retinoic acid 也可以減少初期頭頸癌（ primary head and neck cancer ）患者發生惡性轉移的機會。 Finasteride ，是 5- α還原酶的抑制劑（ 5-alpha-reductase inhibitor ），能夠降低前列腺癌的風險。其他有預防作用的化學物還包括 COX-2 抑制劑，可抑制身體合成 發炎前列腺素 （ proinflammatory prostaglandins ）的 環氧合酶 （ cyclooxygenase enzyme ）。

基因檢測

對於癌症高風險群，例如有家族病史，或是環境汙染 ( 例如輻射屋居民 ) 的人進行 基因檢測 ，可做較深入仔細的檢查分析，服用預防藥物。確定有癌症相關基因突變的人，可藉由預防性的手術，降低癌症機會。

診斷

胸腔 X 光照片顯示左肺上有一腫瘤

大多數癌症最初都是因為出現症狀，或透過檢查而被發現。但確定的診斷必需要經過病理醫師經切片檢驗確認。

症狀

大致上癌症的症狀可分為三類：

· 局部症狀 : 異常腫塊或腫脹（腫瘤），出血（ hemorrhage ）， 疼痛 和 潰瘍 。因為腫瘤壓迫周遭組織所引起的症狀，如 黃疸 （ jaundice ）。

· 惡性轉移的症狀 : 淋巴結腫大、 咳嗽 、 咳血 （ hemoptysis ）、 肝腫大 （ hepatomegaly ）、 骨頭疼痛 、骨骼因腫瘤轉移影響發生骨折以及神經系統的症狀。雖然癌症末期會出現疼痛的現象，但疼痛往往並不是惡性轉移發生的症狀。

· 全身性的症狀 : 體重減輕、食慾不振、 惡病體質 （ cachexia ）、大量出汗（夜間盜汗）、 貧血 和伴隨腫瘤新生引起的體內系統失調（ paraneoplastic phenomena ），如 血栓 或荷爾蒙的變化。

上述中各種症狀都有可能由其他的疾病引起，癌症不一定是產生這些症狀的主因，確切原因仍需要 鑑別診斷 （ differential diagnosis ）診察。

活組織檢查

活體組織切片後取下的組織，經染色後由病理醫師判讀，此圖所示為惡性黑色素瘤之切片

病患可能經由許多症狀或檢驗結果被懷疑罹患癌症，但診斷惡性腫瘤最確定的方式就是經由病理醫師對活體組織切片或經手術取得的組織做病理檢查來證實癌細胞的存在。許多活體組織切片，例如皮膚、乳房或肝臟等，在醫師的診療室內即可取得。但是其他器官的切片，則需要在麻醉情形下在手術室進行。

根據組織診斷可判定腫瘤的生長程度，其病程的分級和其他腫瘤特徵。這樣的資訊對於判斷病患的預後情形和選擇最佳治療方式上非常有用。 細胞遺傳學 （ cytogenetics ）和 免疫組織化學 （ immunohistochemistry ）對於提供有關癌細胞未來可能的發展情況以及選擇治療方式上，都佔有相當重要的角色。

病程分期

目前最為廣泛採用的分期方式是經由 美國癌症聯合委員會 (American Joint Committee on Cancer ， AJCC) 所訂定的，癌症分期主要依據幾個主要原則：

· 腫瘤產生的部位

· 腫瘤的大小以及數目

· 淋巴結是否被侵入以及週邊淋巴結被侵入的情形

· 遠端轉移的發生與否

綜合以上的原則建立起來的腫瘤分期系統又稱為 TNM 分期系統，這樣的分期又可因檢驗的方式不同細分為臨床分期法 (clinical staging ， cTNM) 、外科分期法 (surgical staging ， sTNM) 與病理分期法 (pathological staging ， pTNM) 。一般所採用的都是 TNM 分期，如果病患進行手術，手術的檢查得到的分期結果就是外科分期法，若是手術切下的標本經病理醫師判定，其結果則為病理分期法。這些分期方式的定義均由美國癌症聯合委員會和國際對抗癌症聯盟 (International Union Against Cancer ， UICC) 共同維持並更新。

TNM 分期系統中：

T 分期（ Tumor Developement ）代表腫瘤的發展程度可分為：

· TX 無法找到原發性腫瘤或定義分期

· T0 沒有原發性腫瘤的存在

· Tis 原位癌

· T1-T4 根據腫瘤大小及生長擴散情形

N 分期（ Nymph Affect ）表示淋巴結受到的影響情況又分成：

· NX 無法確定淋巴結影響分期

· N0 無局部淋巴結轉移的癌細胞

· N1-N3 淋巴結轉移的情形

M 分期（ Migration ）則是遠端轉移的情形分成：

· MX 無法確定遠端轉移的分期

· M0 沒有遠端轉移發生

· M1 已產生遠端轉移

而根據癌症發展的程度，又可分為零、一、二、三、四期等，及早期與晚期，通常零到一期算是早期，但在不同癌症中每期的定義和治療方法都有所不同，確實的分期仍應參考美國癌症聯合委員會的定義。

以肺癌為例：

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T1

N1

M0

IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

IIIA

T3

N1

M0

T1-3

N2

M0

IIIB

T4

N0-2

M0

任何 T

N3

M0

IV

任何 T

任何 N

M1

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