裝修工程保證金退款表 - a53150707 - Xuite 備份站)
申請日期： 年 月 日
壹、基本資料
戶 號
台北市 XX 路 XX 巷 號 樓之
所有
權人
承作人
負責人
貳、保證金抵扣
1. 預繳之保證金新臺幣： 三 萬元整。
2. 保證金抵扣
(1) 建築結構 □ 無破壞 □ 破壞 金額 NT ： 元
(2) 公共設施 □ 無破壞 □ 破壞 金額 NT ： 元
(3) 公共設備 □ 無破壞 □ 破壞 金額 NT ： 元
(4) 垃圾廢料 □ 無清運 □ 清運 金額 NT ： 元
(5) 消防系統 □ 無破壞 □ 破壞 金額 NT ： 元
(6) 防盜系統 □ 無破壞 □ 破壞 金額 NT ： 元
(7) 其它 □ 無破壞 □ 破壞 金額 NT ： 元
(1) ～ (7) 總計違規罰款金額 NT ： 元
承作人簽章 ：
參、申請所須檢附資料
□ 1. 備查之裝修工程申請表
□ 2. 保證金收據
□ 3. 承包商身份證明、印章
肆、審查
審
查
結
果
□ 退還金額 元。（保證金收據號碼： ）
□ 不足金額，需補足金額 元。
所有權人簽章： 承作人簽章：
管委會
建設公司
承辦人
申請人
備註：本表一式三份，正本由管委會 / 建設公司保存，第二份由社區服務中心保存，第三份由承包商保存。