乳腺癌臨床路徑

文章轉自

《病種臨床路徑》 http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/bingzhonglinchuanglujing/1054-4-0.html#m0-0

乳腺癌臨床路徑（ 2009 版）

一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ ICD10 ： C50 ）

行乳腺癌切除術（ ICD9CM-3 ： 85.2/85.4 ）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南 - 外科學分冊》（中華醫學會編著，

人民衛生出版社）

1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；

2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣症、血性乳頭溢液等；

3. 輔助檢查：彩超和鉬靶和 / 或 MRI 、乳管鏡等；

4. 病理：細針穿刺、 Core needle 等穿刺或活檢診斷。

（三）治療方案的選擇及依據。

根據《臨床技術操作規範 - 普通外科分冊》（中華醫學會編著，

人民軍醫出版社）

1. 活檢 + 改良根治術：明確乳腺癌患者；

2. 保乳手術：有保乳意願、適宜行保乳手術的乳腺癌患者；

3. 其他術式：不適合上述術式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術等；

4 ．必要時可行前哨淋巴結活檢等。

（四）標準住院日為 ≤ 18 天。

（五）進入路徑標準。

1. 第一診斷必須符合 ICD10 ： C50 乳腺癌疾病編碼；

2. 當患者合併其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估） 3 － 5 天，所必須的檢查專案。

1. 血（尿、便）常規、凝血功能、生化檢查（包括電解質、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；

2. 胸部 X 光片、心電圖；

3. 乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；

4. 根據臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱 CT 、 ECT 等。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1 ．預防性抗菌藥物應用應按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔 2004 〕 285 號）執行；

2. 預防性用藥時間為術前 30 分鐘；

3. 手術超過 3 小時加用 1 次抗菌藥物；

4 ．術後 72 小時內停止使用抗菌藥物。

（八）手術日為入院第 ≤ 6 天。

1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；

2. 手術方式：乳腺癌切除術；

3. 手術內固定物：皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標誌等；

4. 輸血：視術中情況而定；

5. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時行 FISH 法檢查；

6. 其他：必要時術後應用鎮痛泵。

（九）術後住院恢復 ≤ 12 天。

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。

1. 切口癒合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；

2. 沒有需要住院處理的併發症和 / 或合併症。

（十一）有無變異及原因分析。

1. 有影響手術的合併症，需要進行相應的診斷和治療；

2. 不能耐受改良根治術的患者，行局部擴大切除術；

3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規保乳手術，有條件者可行“ I ”期再造手術；

4. 行保乳手術時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；

5. 術前有條件可行 Core needle 、麥默通等穿刺活檢；

6. 患者其他方面的原因；

7. 本路徑僅限手術方面，其他如新輔助化療（術中化療、術後輔助化療）等均未納入本路徑範圍。

二、乳腺癌臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為 乳腺癌（ ICD10 ： C50 ）行 乳腺癌切除術（ ICD9CM-3 ： 85.2/85.4 ）

患者姓名：　　　　　　　　　　　性別：　　　　年齡：　　　　門診號：　　　　　　　住院號：

住院日期：　　　年　　月　　日　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日　　　　標準住院日： ≤ 18 天

詢問病史及體格檢查 交待病情，將 “ 乳腺腫瘤診療計畫書 ” 交給患者 書寫病歷 開具化驗單 上級醫師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫師查房 完成術前準備與術前評估 穿刺活檢（視情況而定） 根據體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結果等，行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 住院醫師完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 實施手術 術者完成手術記錄 住院醫師完成術後病程記錄 上級醫師查房 向患者及家屬交代病情及 Ⅱ 級護理 普食 血、尿、便常規，凝血功能，生化檢查， 感染性疾病篩查 胸部 X 光片、心電圖 乳腺彩超、鉬靶攝片 血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱 CT 、 ECT 等（據臨床需要而定） 必要時行乳管鏡、核磁檢查 術前禁食水 預防性抗菌藥物應用 一次性導尿（必要時） 明日普食 腋窩引流計量 尿管接袋計量（必要時） 全麻或局麻術後 心電監護 吸氧 靜脈輸液

時間

住院第 1 天

住院第 2-5 天

住院第 3-6 天（手術日）

主 要 診 療 工 作

術後注意事項

重 點 醫 囑

長期醫囑：

臨時醫囑：

長期醫囑 ： □? 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： 手術醫囑： 在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術 + 改良根治術、乳腺癌改良根治術或根治術、乳腺腫瘤保乳術或乳腺癌腫塊擴大切除術＋前哨淋巴結活檢術；乳腺單純切除術 +/- 前哨淋巴結活檢術

長期醫囑：

臨時醫囑：

主要護理工作

□ 入院介紹 □ 入院評估 □ 指導患者進行相關輔助檢查

□ 術前準備 □ 術前宣教（提醒患者術前禁食水） □ 心理護理

□ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理、疼痛護理 □ 定時巡視病房

病情 變異 記錄

□ 無 ? □ 有，原因： 1 ． 2 ．

□ 無 □ 有，原因： 1 ． 2 ．

□ 無 ? □ 有，原因： 1 ． 2 ．

護士 簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師 簽名

上級醫師查房，注意病情變化 住院醫師完成常規病歷書寫 注意引流量 上級醫師查房 住院醫師完成常規病歷書寫 根據引流情況明確是否拔除引流管 上級醫師查房，進行手術及切口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、並案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 普食 止吐（必要時） 止痛（必要時） 停尿管接袋計量 靜脈輸液（必要時） 停引流計量 切口換藥 出院帶藥 觀察患者病情變化 術後生活護理 術後心理護理 術後疼痛護理 指導術後功能鍛煉 觀察患者病情變化 術後生活護理 術後心理護理 術後指導（功能鍛煉等） 指導患者術後康復 出院指導 協助患者辦理出院手續 </< body>

時間

住院第 4-7 天（術後第 1 日）

住院第 5-9 天 （術後第 2-3 日）

至住院第 18 天 （術後第 4-12 日）

主 要 診 療 工 作

重 點 醫 囑

長期醫囑：

臨時醫囑：

長期醫囑：

臨時醫囑：

出院醫囑：

主要 護理 工作

病情 變異 記錄

□ 無 ? □ 有，原因： 1 ． 2 ．

□ 無 □ 有，原因： 1 ． 2 ．

□ 無 ? □ 有，原因： 1 ． 2 ．

---