國立勤益科技大學99學年度第1學期「消防學程」學分班報名表

勤益科技大學「消防學程」學分班 A 班 報名表

姓名

性別

□男 □女

身分證字號

收據抬頭

緊急連絡人

姓名

最高

學歷

學校 科系 畢肄

緊急連絡人

電話

報名班別

代碼

991A 01

991A 02

991A 03

991A 04

991A 05

991A 06

消息

來源

□學校□報紙□網路

□朋友介紹

□其他 _________

勾選

應繳費用

選修 科，共 學分 X 2800 元 + 保險費 600 元 + 停車證 元，

共計新台幣 萬 仟 佰 拾元整

通訊地址

□□□

聯絡電話

（日） （夜）

交通工具

□ 機車

□ 汽車

車號

※ 本校辦理退費係以收據抬頭為退款人，

※ 如收據抬頭為公司者，則退費時，費用將直接退給公司。

※ 報名日期： 年 月 日 收款人：

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