血栓的形成（進階版）

前言：血栓形成的原因很複雜，相關因子不下二十種之多，有些因子間的交互影響至今尚有爭議，因此本文僅代表作者之觀點。為了簡便之故，本文不詳列參考資料，文中若有不週之處，尚請各方先進不吝指正 。

血栓的種類

血栓（ thrombi ）可分為白血栓（ white thrombus ）、紅血栓（ red thrombus ）、及纖維團 (fibrin deposit) 。

白血栓主要含凝血纖維 (fibrin) 與血小板（ platelets ），其紅血球含量相當少，看起來不是紅色，所以叫白血栓，其實是帶點微黃色，它主要出現在血管破損處，尤其是在血流快速的管壁，如動脈管。

紅血栓主要含凝血纖維與紅血球，只要血流緩慢的地方它就會出現，通常是在靜脈，即使管壁完全正常。當然，管壁若有破損而產生白血栓後，紅血栓通常也會隨即形成而連成一片，達到迅速止血的效果。

纖維團則只含有凝血纖維，由於體積小，只會引起微血管的栓塞。

這三種血栓都有一個共同的組成：凝血纖維，所以就先從凝血纖維是如何形成的談起。

凝血纖維的形成

凝血纖維的前身叫做凝血纖維原 (fibrinogen ，即 I( 註一 )) ，平常就隨著血液到處遊走，它是由肝臟所製造的長條型蛋白（約 46 nm 長），帶有很多負電，所以彼此並不會互相聚集。若碰到了 凝血 酶 （ thrombin ，即 IIa ），它 帶有負電的 小片段就會被切掉，即形成了 凝血纖維 ，後者不但溶解度降低，同時纖維會彼此吸引而互相聚集成網狀。不過這種聚集是相當鬆散的，必須由活化的凝血因子十三（ XIIIa ）將纖維間之殘基做進一步的催化成共價鍵，才會變成非常穩固的結構。 有趣的是， 凝血 酶除了會催化凝血纖維形成，還會促進 XIII 成為 XIIIa ，因而使凝血纖維所聚集之網狀結構更加穩固。

註一 ： I 是指凝血因子 I ，早在 19 世紀初科學家就已經對凝血的過程展開系統的研究。凝血纖維最早被純化出來，所以稱為凝血因子 I ，催化它的酵素凝血 酶就稱為凝血因子 II ，如此依次命名，最多到 XIII （也就是十三），後來就沒有再繼續命名了，但目前已知與凝血有關之因子並不止十三個，而原有之命名中，也有不再使用的，如 VI ，因為後來發現 VI 其實是 Va 。 Va 中的小寫 a 是代表 activated ，所以 Va 就是已活化的 V 。在已命名的因子中， IV 是鈣離子，所以沒有活化與否的問題，其他的都有活化與非活化兩種型式。

血小板的聚集

血小板和其他血球一樣，是在骨髓中製造後釋入血液中的，一般人血液約含有 15-40 萬個 /mm 3 。它的直徑大約是紅血球的 1/5 ，平常是平滑的圓盤形，也和紅血球一樣沒有細胞核。當血管損傷後，管壁中的膠原蛋白 (collagen) 會裸露出來，血小板表面有膠原蛋白的受體，碰到膠原蛋白後，很快就吸附在膠原蛋白上，而且會產生形變（亦即活化），表面會形成許多突起，看起來像隻章魚。 活化的血小板表面還有凝血纖維原受體，所以血小板可經由與凝血纖維原結合，及與膠原蛋白吸附等作用而聚集成塊，暫時將破損處堵住。 活化的血小板同時還會釋放出許多物質，包括 ADP 、鈣離子、血清素 (serotonin) 、血小板活化因子 (PAF) 、血小板因子 4(platelet factor 4) 、 (fibronectin) 、 凝血纖維原、凝血因子 V 、 XIII 、 vW F (von Willebrand factor ) 、 thromboxaneA2 等，還會將酸性磷脂 (acidic phospholipids) 轉至表面。其中 PFA 、 thromboxaneA2 可使得更多血小板被活化。

前凝血 酶（ prothrombin ，即 II ）在 血小板上活化

前凝血 酶是 凝血 酶的前身，並無催化活性，它是由肝臟製造後釋入血液中的，平常它和血小板在血液中一起循流相安無事。當血小板活化後，表面就多了酸性磷脂，容易吸引帶正電的鈣離子；而鈣離子的正電又對血液中的 前凝血 酶之 N 端具有吸引力，使得 前凝血 酶來到活化的血小板表面。血小板表面還有因子 Va （ V 的活化型）的受體，所以會與 Va 結合； Va 又會與因子 Xa （ X 的活化型）結合， Xa 是一種蛋白酵素，可修飾 前凝血 酶使其轉變成 凝血 酶 （ IIa ）。若沒有鈣離子存在， 前凝血 酶將不容易接近帶負電的血小板表面， 前凝血 酶活化速率將降低最少 50 倍； 凝血 酶還可以將 V 轉化成 Va ，若沒有 Va 因子將 Xa 集中到 血小板 表面來， 前凝血 酶活化速率將降低約 350 倍。由此可見 凝血 酶形成的關鍵是在 Xa ，而 Xa 的形成則有兩種途徑：外因性途徑 (extrinsic pathway) 與內因性途徑 (inrinsic pathway) 。

外因性途徑，又稱組因子途徑 (tissue factor pathway)

組因子（ TF ）是血管內皮細胞破裂後所釋放之蛋白，尤其在胎盤、肺、與腦部含量非常多。當它與因子 VII 結合後也同時活化了後者，也就是 TF-VII ，此複合物可催化 X 成為 Xa ；而 Xa 則反過來可使 VII 成為 VIIa ， VIIa 可單獨進行催化而產生更多 Xa 。另外 TF-VII 複合物還可催化 IX 成為 IXa ，後者也可催化產生 Xa 。這樣的生理反應可以對血管的損傷產生立即的止血效應。此時 Xa 的產生已可由 VIIa 及 IXa 進行， TF-VII 就不需要了，所以幾乎是 TF-VII 形成後不久，就和另一個抑制性因子 TFPI(tissue factor pathway inhitbior) 結合而失去功能。 Xa 形成後就會催化 凝血 酶 的形成；而 凝血 酶 除了會催化形成前述的凝血纖維、 Va 外，還會催化使 VIII 形成 VIIIa ，使原本與 vWF 結合在一起的 VIII 因而分開， VIIIa 可促進 IXa 的活性。 IXa 像 VIIa 一樣可催化形成 Xa ，若有 VIIIa 存在下，其催化能力可提高 500 倍，因而產生更多 Xa ，使凝血作用更快進行。

內因性途徑，又稱接觸活化途徑（ contact activation pathway ）

當血管異常而導致膠原蛋白裸露時，血液中之 kallikrein 就會將因子 XII 轉變成 XIIa ，後者再將 XI 轉變成 XIa 。 XIa 則催化形成 IXa 、 Xa ，一如前述。當血液接觸到玻璃或陶瓷製品時，也會誘導產生 XIIa ，所以此途徑又稱接觸活化途徑。此途徑和外因性途徑之差別僅在 IXa 之形成是由 XIa 所催化， XIa 而又是由 XIIa 而來，至於 IXa 形成之後的其他反應均相同，最後也會產生 Xa 、凝血酶，進而促進凝血。由於在基因上缺乏 XII 或 kallikrein 的病人並不會造成出血反應，所以一般相信此途徑對凝血的影響相對較小。

上述各因子之交互影響以簡圖示之如下：

由圖可知，能直接促進血塊生成的酵素只有一個，就是 凝血 酶，其他的因子都是間接促進 凝血 酶的活性，其調控的複雜性只是證明了此凝血機制的重要，保證了當生理需要時，一定能迅速凝血。

---