有關惡性腦瘤

記得自己上網找腦瘤資料時，一邊找一邊流淚，原來家屬就是這樣的心情，當年自己在醫院當醫務社工，體會也不過爾爾，再怎麼有心有情有熱誠有積極有盼望，依舊是有著心碎的淚水～

寡樹突膠質瘤 ( Oligodendroglioma ， OD ) OP ± RT 50-55Gy

1. 組織學和型態學： 組織學上， oligodendroglioma(OD) 的特徵是均勻地圓形到橢圓形細胞，有圓形的細胞核和乏味的染色質 (bland chromatin)。因為細胞核周圍的光暈，在型態學上，這些細胞通常被稱為荷包蛋(fried egg)。不幸的是，針對OD或它們的惡性度沒有明確的診斷標準和特殊標記存在，在某種程度上，診斷依靠主觀上的標準。在過去，所有神經膠質瘤的5%被認為是OD，但是在最近報告的文獻中增加到20%。在復發或死後解剖，大約有 60% 的寡樹突膠質瘤 ( oligodendroglioma) 和多數的混合型寡星狀細胞瘤 ( mixed oligoastrocytoma) 證明其中包含有 AA 或 GBM 的成分。 Coons SW(Cancer 1997)指出以往傳統組織學特徵不足以診斷OD，因此它常常被誤診為anaplastic astrocytoma(AA)或glioblastoma multiforme(GBM)。然而，由基因學病灶的觀點，和更重要的，由它們對治療敏感性的觀點來看，一個寬鬆的組織學標準會造成由不同成分組成的腫瘤族群。

2. 在寡樹突膠質瘤和預後的基因學病灶 a) 最常見的染色體病灶是1p和19q的對偶基因缺失(allelic loss) 在所有OD病人，任一1p或19q的染色體缺失的發生率是75%，1p和19q都有缺失則佔60-70%的病人。退行性寡樹突膠質瘤(anaplastic OD)通常有額外的染色體缺失，特別是9p的異合性喪失(loss of heterozygosity)、 CDKN2A 基因的缺失、和染色體10q的缺失。具有典型組織學外觀(細胞核周圍的光暈、鐵絲格網狀的血管模式)的寡樹突膠質瘤較常有1p和19q的對偶基因缺失；其它非典型寡樹突膠質瘤則常常有其它染色體異常(例如， TP53 突變)。 OD 和 oligoastrocytoma(OA) 的一部分發生獨有的 1p/19q 缺失和在其它的 OD 和 OA 發生 TP53 突變、 EGFR放大、10 q 缺失、或 PTEN 突變，指出了這些腫瘤來自不同的前驅細胞，是不同的基因機轉的疾病。 b) 1p和19q的對偶基因缺失是重要的預後因子 最近的研究指出，出現 1p/19q 缺失對 OD 的預後是比組織學或臨床特徵更有意義的預後因子。在 RTOG 94-02(Proc ASCO 2004)報告中，anaplastic OD和OA如果合併 1p/19q 缺失則中位存活期超過 6年，沒有合併 1p/19q 缺失則中位存活期只有 2.8 年。再者，合併 1p/19q 缺失的 OD 在開始治療以前有較惰性的腫瘤行為、較常見對化療有反應、也有較長的離疾病惡化時間；相反地，出現 EGFR放大、10 q 缺失、 PTEN 突變、和 CDKN2A 基因缺失則預後較差。 c) 所有以上的發現顯示分子學上的特徵是鑑定這些腫瘤較好的方法。然而，目前仍不清楚是否這些腫瘤需要不同的治療，沒有研究指出 1p/19q 缺失的 OD 在治療上必須不同於沒有缺失 1p/19q 缺失的 OD 。

3. 手術治療 目前沒有研究對廣泛切除比非廣泛切除能改善存活的說法提出合理的質疑。然而，基於臨床上可能的好處，不論其組織學或腫瘤惡性度，儘可能廣泛地切除神經膠質瘤被認為是標準的治療。

4. 放射線治療 a) 高惡性度神經膠質瘤的隨機研究已經證實輔助性放射線治療能改善整體存活率；對低惡性度神經膠質瘤而言，提早放射線治療能改善無惡化存活期而不影響整體存活(因為惡化時有有效的拯救性放射線治療)。然而沒有研究是針對OD。對OD的病人目前有延後放射線治療的趨勢(特別是 1p/19q 缺失的 OD )，因為考慮到提早放射線治療會造成病人的認知障礙(cognitive deficit)。這個假設最近被一個大型荷蘭研究(Lancet 2002)所質疑，這研究指出只有較大分次劑量(大於2Gy)和使用抗癲癇藥物的低惡性度神經膠質瘤才會發生認知障礙。 b) 在沒有隨機研究的情況下，對於年輕病人(小於45歲)而臨床情況良好、只有癲癇發作的低惡性度OD、和接受完全切除或幾乎完全切除的病人延後放射線治療直到疾病惡化是合理的做法。相反地，如果病患有廣泛、無法切除、或不完全切除的腫瘤；局部神經障礙；退行性寡樹突膠質瘤(anaplastic OD)；或愈來愈嚴重的病灶，則必須立即治療不可延誤。 c) 建議劑量 低惡性度OD：50-54Gy，1.8Gy/fx

高惡性度OD：60-65Gy/30-35fx

5. 拯救性化療：temozolomide或 PCV a) PCV(procarbazine, lomustine [CCNU], vincristine) 復發性 OD 大約有 60-70% 的病人對第一線治療採用 PCV 的反應良好，離疾病惡化時間是大約是 12~18 個月，偶而會超過 24個月。然而，標準劑量PCV常常因為累積性血液毒性和胃腸道副作用而限制了它給藥的持續時間。 b) temozolomide 目前只有一個第一線治療採用temozolomide治療復發性 OD 的研究。 EORTC 26971(JCO 2003)報告反應率是 54%，12個月無惡化存活率是40%。 c) temozolomide或 PCV 目前在第一線治療沒有兩種藥物的互相比較的研究(head-to-head comparison)。Temozolomide的主要好處是它的耐受性良好，在這方面它優於PCV。

6.  輔助性化療

RTOG 94-02(JCO 2004)第三期隨機研究在新診斷的anaplastic OD和anaplastic OA比較電療前先給予PCV化療( PCV → RT )和單純電療。重要的是，單純電療組的病人在惡化時有79%的病人仍會接受PCV。兩組的中位存活期相似(4.8年 vs 4.5年，p=0.830)，但化療組的無惡化存活期有較長的趨勢(2.6年 vs 1.9年，p=0.053)。雖然無惡化存活期有差異，可能是因為電療組在惡化時都採用拯救性PCV而導致整體存活沒有幫助。有興趣的是，離疾病惡化時間的延長只見於 1p/19q 缺失的 OD ，而不見於沒有 1p/19q 缺失的 OD 。這個因果分析 (post-hoc analysis)的發現可能是 1p/19q 缺失的 OD 和沒有 1p/19q 缺失的 OD 必須有不同治療的第一個證據。這結果顯示，關於整體存活， PCV化療的給予時機是不重要的(不論是在最初診斷時或在復發時給予)。

7. 同步化電療 Stupp R(NEJM 2005)的研究證實電療再加上temozolomide化療可以有意義地增加新診斷GBM的存活率， 2 年存活率由 10.4%增為26.5%。這個同步化電療的觀念值得進一步在anaplastic OD測試。

室管膜瘤 ( Ependymoma)

OP + RT 45Gy ( 化療無幫助 )

1. 特性 : 任一惡性度可以起始在任一位置。 天幕上病灶 (supratentorium) 主要是腦實質成分而非腦室內 (intraventricular) 成分 , 因為高惡性度較多預後較差 , 而且容易腦脊髓液散佈 (CSF seeding) 。天幕下病灶 (infratentorium) 則較常見 , 來自第四腦室中線 (midline of the 4th ventricle) 。室管膜瘤主要在孩子和年輕成人 , 平均 23.4 歲。 一般長的相當慢。細胞型態 (cellular, epithelial, myxopapillary) 沒有治療或預後的意義。惡性度很有臨床意義 (grading far more significant): 低惡性度的存活比高惡性度來的好 , 但這在追蹤 4 年以後才看出差別 ; Rochester University 則證明低惡性度和高惡性度的 10 年存活相同 (75%, 67%) 。

2. 天幕上病灶 ( supratentorial lesion) 或天幕下 ( infratentorial lesion) 病灶 a) 手術 : (i) 積極性腫瘤切除 : craniotomy + microsurgery (ii) 早期腦脊髓液轉向 ( Early CSF diversion): V-P shunt ( 在手術後 2 個月內實施 ) (iii) 手術後電療 : 45Gy to whole brain, 9Gy boost to tumor bed 5 年存活率 OP + RT > OP, 但 10 年存活曲線合一 , 表示電療延遲復發而非預防

b) 手術後電療的照射範圍 : 常規施行手術後電療 , 只是範圍依情況不同 (i) 低惡性度腫瘤 → 全腦電療 (whole brain RT) (ii) 高惡性度天幕下病灶或腦脊髓液細胞學檢查陽性 → 神經軸電療 (neuraxis RT) (iii) 高惡性度天幕上病灶 → 全腦電療或神經軸電療未定論

c) 化學治療 : 意義未明 (i) 化學治療保留到傳統治療失敗以後 (ii) 輔助性化療 (adjuvant CT) 的適應症 : = Bloom 建議 : 用於高惡性度病灶 = Marks 和 Adler 建議 : 用於天幕上病灶 (iii) 電療對孩童有遲發性毒性 ( delayed toxicity) , 有人考慮手術後先做輔助性化療, 3 歲以下病人先給 CDDP 20mg/m2 + VP-16 75mg/m2 × 5 天 q3-6w × 8 個療程。

3. 馬尾區腫瘤 (Cauda equina region) a) 完全手術切除 (Gross total excision): 不必手術後電療 b) 不完全手術切除 (Subtotal excision): 再追加手術後電療 c) 不推薦預防性的全脊椎電療 (prophylactic total spinal RT) d) 核磁共振密切追蹤 : 每年一次 × 6-8 年

脈絡膜叢腫瘤 (Choroid Plexus Tumors)

OP ± RT

1. 良性行為的腫瘤 (Benign behavior): 手術

2. 惡性行為的腫瘤 (Malignant behavior): 手術 + 電療 惡性行為指復發或侵犯到鄰近的組織

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