支付命令異議狀（可不附理由）

民事聲明異議狀

案號： 97 年度促字第OOOOO 號

股別：O股

訴訟標的金額：新台幣 354278 元

聲明人即債務人：OOO

住台北縣OO市OOO路O 段O 巷O 弄OO 號O 樓

身分證統一編號： FOOOOOOOOO

電話：

債 權 人：OO信託商業銀行股份有限公司

設台北市信義區OO路O 號

法 定 代 理 人：OOO

住台北市信義區OO路O 號

送 達 代 收 人：OOO

住台北市信義區OO路OO 號 12 樓

對於支付命令提出異議事：

緣異議人於民國 97 年OO 月OO 日收受 鈞院 97 年度促字第OOOOO 號支付命令，限令異議人於支付命令送達後二十日之不變期間內，與另債務人需連帶向債權人給付新台幣 354278 元、遲延之利息、違約金及負擔督促程序費用。由於該筆債務尚有糾葛，爰依民事訴訟法第五百十六條第一項之規定，向 鈞院提出異議。

謹 狀

臺灣ＯＯ地方法院民事庭 公鑒

中 華 民 國 九十七 年 十 月 日

具狀人： （蓋章）

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