和 解 協 議 書

立和解書人： （以下簡稱甲方），與 （以下簡稱乙方），茲因98年度北交簡附民字第○○號乙方請求甲方傷害侵權行為損害賠償案件，雙方願成立訴外和解，內容如下：

一、 甲方願賠償乙方醫療費用、後續療養費、看護費、精神慰撫金及機車修理費等總計新臺幣（以下同）六十萬元整，於和解成立時甲方當場給付現金十萬元，經乙方親點無訛，不另立據；另餘款五十萬元，雙方同意採分期付款，自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，共分 期，每月清償 萬元整，於每月 00日前匯款元至乙方帳戶（局號： ；帳號： ）；若甲方有連續二期逾期未付款，其餘未到期部分均一律視為到期。

二、雙方同意本案其餘請求鈞拋棄。

三、乙方同意撤回本案刑事告訴，並另以刑事聲請撤回告訴狀方式辦理；乙方亦無條件放棄民事訴訟權利，並撤回本案請求。

四、乙方同意本和解賠償金額為全案損害之賠償總額。

五、本和解書一式三份，除雙方各持乙份外，另乙份由乙方呈送臺灣台北地方法院為另案刑事聲請撤回告訴狀之附件。

六、如因本和解書涉訟，雙方同意以臺灣台北地方法院為第一審管轄法院。

立約人：

甲方： （簽名蓋章）

身分證號：

地址：

電話：

乙方： （簽名蓋章）

身分證號：

地址：

電話：

中 華 民 國 年 月 日

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